防疫 · 律动|云课堂第七期:心脏性猝死的预防及ICD临床研究与实践

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春到人间万物鲜,伴随春天的脚步,国内防疫战斗取得了阶段性胜利。在中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)、中国医师协会心律学专业委员会(CSA)大力主持下的防疫云课堂系列也迎来了第七期。本期主题为心脏性猝死的预防以及ICD临床研究与实践。

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猝死预防刻不容缓,EPCI在行动

本期课程邀请到中国医学科学院阜外医院华伟教授、中山大学孙逸仙纪念医院王景峰教授作为主席全程在线,浙江大学附属第一医院郑良荣教授和四川大学华西医院刘兴斌教授主持本次会议,由北京大学第一医院周菁教授、厦门大学附属心血管病医院常栋教授以及南京市第一医院胡作英教授分别就心梗患者中ICD筛查、EPCI临床经验以及ICD患者临床实践经验做了精彩报告。

首先,针对本次主题,华伟教授在开场致词中提到,心源性猝死是心血管病最主要的死亡原因,在我国每年大概有50万人死于心源性猝死。如何在临床实践中,及时发现高危患者,进行ICD植入,预防心源性猝死至关重要。由于心肌梗死后疤痕形成是快速室性心律失常的病理基础,因此冠心病患者即使行学运重建也会有猝死风险,这类患者的预防也是我们的重要任务。今天的课程即针对心肌梗死后猝死高危人群筛查和防治策略展开,共同探讨高危患者的筛查策略。


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优化流程,高效筛选猝死高危患者

心源性猝死(SCD)是冠心病患者死亡的主要原因,就心梗患者中ICD筛查实践,周菁教授分享了来自北京大学第一医院的经验。他谈到尽管ICD的使用证据已经非常充足,但目前我国ICD的使用率仍然远远不足。在心梗患者中,即使已经行PCI,SCD仍在死亡原因前三位,并且血运重建时间据发病越久,严重室性心律失常风险越大。同时,他还介绍了Improve SCA Bridge项目在北大第一医院开展情况,通过住院和门诊目标人群的LVEF筛选,由护士一对一对接转诊到冠心病和心律失常门诊进行患者教育同时协同预约随访,在药物规范治疗的基础上如果发现有ICD指征患者即进行宣教,接受治疗患者住院治疗,不接受者继续进行随访。尽最大努力筛选高危患者,进行猝死预防。


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多学科合作,保证EPCI项目高效进行

EPCI是EP和PCI的缩写,即电生理医师和冠脉医师,EPCI项目强调多学科合作理念,旨在改善冠心病,特别是心肌梗死患者PCI术后的预后。常栋教授就EPCI项目多学科合作进行了经验分享。EPCI流程可简化为1234原则即1次支架(包括PCI或CABG)、2次心超(出院前及随访时LVEF)、3个月随访以及关注40%LVEF,如有SCD高危患者,转诊至EP医师进一步评估。他强调要组织学科交叉学习,提高医师和患者对猝死预防概念的认识,加强对患者的宣教。联合电生理组和冠脉组以及急诊科、超声科等兄弟科室,强化冠脉术者的猝死预防筛查理念,设置超声科射血分数危急值报告,依托现有的胸痛中心随访平台,责任到人,实现EPCI项目有序有效进行。


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降低筛选标准,尽力做到不漏诊

作为刚刚被EHJ推荐为卓越心脏中心的南京市第一医院心内科团队的一员,胡作英教授带来了ICD筛查实践经验。就该中心就诊患者而言,冠心病和心力衰竭占了绝大多数。Improve SCA带来了1.5级预防概念,包括非持续性室速(≥100bpm,连续3次)、室性早搏(>10次/小时)、LVEF<25%以及有晕厥或先兆晕厥。针对1.5级预防筛选标准,考虑到超声测量具有一定误差性,南京第一医院心内科设立了LVEF45%的初筛标准,即在急性心梗、冠心病PCI术后以及心力衰竭患者中如果初次测量LVEF小于45%,3-6个月复查,如果低于35%则考虑ICD植入。她总结道,开展Improve SCA研究后,CRTD和ICD植入数量较前明显上升,但是也存在一些问题比如EP组与PCI组对接还有欠缺以及与患者及家属沟通不够有效。

最后王景峰教授总结道,PCI术后的猝死筛查是当前的工作重点,每个中心都做了很好示范,有许多值得学习的地方。电生理医师和冠脉医师应当紧密合作,同时加强与兄弟科室的沟通,共同推进项目开展。华伟教授也说到,指南推荐对于所有心梗患者如未


行血运重建应40天后复查LVEF,行血运重建者应90天后复查LVEF。我国目前PCI数量每年超过100万例,其中就有很多急性心梗患者,这些患者有很大一部分死于SCD,但目前我国ICD植入量每年在5000例左右,植入比例严重不足。针对这些患者要充分组织筛查工作,强调多学科合作,帮助更多患者远离SCD。

线上答疑,实时解惑

会议的结尾,教授们针对线上观众的问题也做了详尽解答,提高了参会医师们的猝死预防筛查意识,为推广EPCI项目,提高我国SCD高危患者预防道路打下坚实基础。

Q:除了EF值外,ICD患者筛查还应该注意哪些指标?

周菁教授:目前来说EF值是主要的筛查指标,除了EF值外,Improve SCA提出了1.5级预防理念,包括频发室早、非持续性室速、心源性晕厥的患者也应考虑。


Q:对于植入冠脉支架的患者,如果需要植入ICD,推荐过多长时间植入?

常栋教授:指南推荐急性心梗如未行血运重建应40天后复查LVEF,行血运重建者应90天后复查LVEF。如果根据EF值符合ICD植入指证,应当平衡风险获益后尽早植入ICD,如果患者有抗栓治疗应当注意围术期血肿的问题。


Q:患者应该先装支架还是先植入ICD?

刘兴斌教授:对于慢性缺血性心脏病合并心力衰竭,既有PCI指征又有ICD指征时,可以先植入ICD,相对安全。陈旧性心肌梗死、慢性心力衰竭患者,EF值低于35%,应该优化药物治疗3-6个月后EF值仍低于35%,除非有顽固性心肌缺血心绞痛,否则应该及时进行ICD植入。因为对于这类患者冠脉介入并不能升高EF,并不能降低总死亡率。所以可以说ICD是保命的措施,PCI是锦上添花。


Q:心梗患者什么时机考虑进行ICD植入筛查比较合适?

胡作英教授:住院期间就应该查LVEF,评估猝死风险,以后定期复查。基础EF越低的患者需要复查越频繁。

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