CTO WEEK丨蒋峻:CTO PCI工具箱——指引导管的选择及操作

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慢性完全性闭塞病变(CTO)的介入治疗近年来开展得如火如荼,由于CTO病变大多阻力较高,此时指引导管的选择显得尤为重要,在今年的CTO WEEK线上会议中,浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授就CTO PCI治疗中指引导管的选择做了详细介绍。

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预善其事,先利其器,指引导管选择很重要

对CTO指引导管的要求可以概括为四个方面:一是需要超大内腔可以兼容大尺寸特殊器械;二是无创安全,减少血管并发症和器械剐蹭;三是有力支撑,攻克CTO阻力、挑战钙化病变;四是灵活操控,易入冠、易进退。指引导管支撑力分为被动支撑和主动支撑,被动支撑主要依靠指引导管形状、杆部和头端的自身性能来保持其在冠脉开口的位置,不需要过多的导管操作,而主动支撑则是通过指引导管的操作来获得。此外,操作入路、血管外径等都会影响指引导管的支撑性,同一型号的指引导管,经股动脉入路的支撑性较桡动脉入路支撑性更好,血管的外径越大,其被动支撑力也更强。(图1)

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图1  指引导管支撑性评价

面对CTO病变,临床医师总是希望能够选择强支撑力的导管,它具有不易脱位,送入球囊及支架后稳定性好以及手术过程流畅的优点。但是强支撑性导管也存在许多问题,比如到位困难、容易损伤开口、容易深插、容易超选等。在实际手术操作中,还应该充分预估病变程度,选择适合血管解剖和病变的指引导管。

量体裁衣,不同血管选择不同导管

以LCA为例,选用EBU指引导管,有三种支撑模式,包括常规对侧支撑、对侧壁+瓦氏窦支撑模式以及独特的α支撑模式,每种模式都有不同的使用情形。在实际操作时要根据升主动脉大小、LCA开口形态选择不同的EBU,另外,EBU到位后要注意提拉或旋转调整好同轴性,通过下送、旋转、深插等方法加强支撑性。(图2)

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图2  EBU支撑模式

对于右冠和旋支,Amplatz指引导管可以提供较好的支撑力,关于AL指引导管操控要点,蒋峻教授总结道:1.入冠时一般采用下位法操作,警惕导管误入LCA;2.开口向下或位置偏高时可试用上位法;3.旋转导管幅度不宜过大;4.窦底相对宽时,可以将AL送入右窦,“冒烟”助AL入冠;5.撤出时,前送导管使头端退至开口,然后适当逆时针旋转使头端离开冠脉开口,随即直接撤出导管。

收之桑榆,增强指引导管支撑力方法介绍

除了指引导管的选择,还可以通过一些特殊的操作技巧增强指引导管支撑力,例如增大导管尺寸、深插/塑形等主动操作、Buddy Wire双导丝技术、球囊锚定以及5 in 6/延长导管技术。例如,Buddy Wire技术通过前送第一根头端较软、支撑力强的导丝进入闭塞近端分支,在导丝的支持下固定导管或深插后送入第二根导丝处理闭塞病变。此技术的关键在于第一个导丝的应用加强了导管的支撑力和同轴性,使得第二根导丝的操作相对容易。需要注意的是,在操作时,要重视第一根导丝的选择,避免穿孔风险。另外,在JR指引导管Amplatz塑形操作时,要注意做弯前尽可能将导管插入右冠,或调整至合适指向,旋转和推送动作应该紧密配合,防止窦底或血管损伤。(图3)

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图3  CTO指引导管选择建议

总结

处理CTO病变时倾向于选择强支撑的指引导管,但也要平衡强支撑力与冠脉开口损伤的风险;评估病变复杂程度,决定血管入路及导管外径以及是否存在冠脉起源异常,开口有无严重病变等。选择支撑越强、管径越粗、越适合靶病变的导管,手术做起来越容易。

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