慢性完全闭塞病变（CTO）是冠状动脉疾病领域的重点和难点，在CTO病变中，近端纤维帽的存在明显增加手术难度，降低手术成功率。在CTO WEEK 2020线上会议中，来自中国医学科学院阜外医院的窦克非教授就坚硬/模糊近端纤维帽的应对方法及具体操作分享了宝贵经验。

窦克非教授

中国医学科学院阜外医院

从病理机制角度认识近端纤维帽

近端纤维帽多是由最初破裂斑块继发血栓形成，既而血栓机化、纤维组织增生、钙质沉积，闭塞近端长期承受正向灌注压力，逐渐形成致密纤维帽。近端纤维帽的病理特点主要因分支引流的作用，最终多固定在分支发出处。顽固性近端纤维帽指的是闭塞近端纤维帽富含钙化成分，致使导丝或球囊难以穿过。另一种则是近端纤维帽位置模糊，无法确认闭塞近端位置。窦克非教授指出可以概括成两个难点，即“看不清”和“刺不破/通不过”的问题。

眼见为实，“看清楚”很重要

一般“看不清”往往由分支、钝头、bridging collaterals或者几种原因同时造成。针对近端纤维帽“看不清”的难题，可以采取的策略包括术前CTA充分评估病变，术中双向多体位造影以及借助IVUS将病变显示清楚。CTA可显示闭塞病变的走行方向以及钙化情况，有助于前向和逆向技术的选择。IVUS在近端纤维帽模糊时对正向技术有重要指导意义，观察是否有钙化以及纤维帽硬度，术中可指导导丝的选择（图1）。

图1  IVUS帮助判断近端纤维帽结构

“刺不破/通不过“怎么办？创新技术各显神通

针对“刺不破/通不过”问题，可以采取增大穿刺力度，绕过纤维帽以及采取旋磨、激光技术等破坏纤维帽的办法。需要增大力度时，可以通过更强的指引导管提供更强支撑力，必要时采取指引导管延伸技术，选择比较强的微导管以及各种锚定技术。（图2）

图2  双腔微导管提供强支撑力

绕过纤维帽属于最常用的方法，即球囊辅助内膜下进入（Base和Side-Base）技术，另外还有硬导丝辅助进入（Scratch and Go）技术以及Retrograde技术等（图3）。如果以上前向方法都行不通，一定不要忘了逆向。一般远端纤维帽会更为松软，正向逆向结合，增加CTO开通成功率。

图3  难以通过的近端纤维帽技术总结

总结

处理难以突破的近端纤维帽需要注意以下几个问题：一是看清楚，采取双侧造影以及IVUS/CTA辅助；二是增强支撑力和穿透力，用合适的微导管、更强硬的导丝或者锚定技术；三是由于斑块硬度大或者走行扭曲时，强力导丝有穿孔风险时要熟练使用Knuckle技术；如果以上方法都行不通，还可以采用逆向技术。