ADR是目前处理CTO病变的有效方式，但当ADR重返远端真腔失败时，常需行内膜下斑块修饰（SPM）技术以恢复前向血流，并且SPM也有助于后续病变再通。

鉴于目前仍有部分ADR术者对于SPM术中操作要点及球囊的选择存在困惑，CTO WEEK 2020会议期间，来自首都医科大学附属北京安贞医院&北京天坛医院的金泽宁教授与参会者一起剖析了SPM在临床应用中存在的问题与挑战。

金泽宁教授

首都医科大学附属北京安贞医院

金泽宁教授首先结合三个病例为我们展示了SPM处理CTO病变的术中影像，在对比了3位患者的病程后，分析了SPM效果成功与否的原因。

患者1

37岁男性，回旋支远端闭塞，前降支长短弥漫病变。进行回旋支CTO PCI术，行第一次SPM，7天后行前降支PCI术时复查造影LCX再通，LCX未行支架植入。80天后复查造影LCX闭塞，再次SPM，30天后复查造影，LCX再通，植入支架1枚。

患者2

64岁男性，LAD闭塞，RCACTO，首先处理LAD病变，植入支架2枚。6天后开通RCA，行SPM，未植入支架。45天后复查造影，RCA闭塞，逆向开通植入支架。

患者3

66岁男性，RCA闭塞，行右冠CTO PCI术，启动ADR策略，Stingray球囊未进入血管结构内。30天后再次造影，病变再通，植入支架。

在放射剂量、造影剂量以及手术时间达到建议终止手术，或继续操作的风险较大时，比如导丝进入内膜下但不能进入病变远端真腔或者有可能丢失重要边支时，可以启用SPM策略。

对于如何选择“收获”的时间点，金泽宁教授指出，目前SPM存在两个比较大的问题，一个是“收获”时间，另一个是第一次“投资”时球囊大小。他提到：目前SPM还没有比较权威的病理生理学机制来解释，其机制可能与血管的自愈能力有关。亚裔患者在血管愈合能力上与欧美患者可能存在差异，根据欧美目前已发表数据显示，愈合时间为8-12周，而这个间期对于亚裔患者来说过长，存在再次闭合的风险，相比之下4-6周反而更利于“收益”。同时，在SPM术中操作时，应选取足够直径的球囊（可选择IVUS评估的上限值）。

目前Hybrid 2.0把远端导丝不在假腔或STAR后重返真腔，但预计会丢失大量边支，此时不采用支架植入而仅应用球囊扩张的一系列方法统称为SPM（融合了以往investment procedure和STAR without stenting的定义）。同时有研究显示，当无法证明远端导丝在真腔内时，应用球囊扩张处理后，第二次PCI的成功率约达到70%~80%。

总结

CTO PCI的最佳结果为导丝全程在真腔内，无分支丢失，无内膜血肿，术后TIMI血流3级。但即使技术再高超的术者也会有失败的时候，目前，SPM已成为基于正向导丝升级、正向导丝重返真腔及重返真腔失败后的应对策略。无论是前降支还是右冠的病变，ADR技术与DSS、SPM技术相辅相成。在术中采取正向CTO再通时，若ADR后即刻植入支架会造成边支丢失或者并未进入血管真腔，可先进行病变“投资”——球囊扩张，术后4周再行造影复查，延迟支架植入，或许能得到更可观的“收益”；其中球囊扩张时建议在IVUS引导下进行。