技术与器械的进步推动慢性完全闭塞病变（CTO）PCI成功率的提高。控制性正向-逆向寻径（CART）概念的出现和发展是这种进步的典型代表。在今年CTO WEEK线上会议期间，广东省人民医院杨峻青教授就分享了相关概念演变、技术分型和操作要点。
杨峻青教授
广东省人民医院
从CART到Reverse CART的演变和技术分型
2006年，日本医生在Journal of Invasive Cardiology上描述了CART技术，10例手术全部成功。
当时的概念为：
1）正向和逆向导丝均进入内膜下；
2）球囊沿逆向导丝进入内膜下；
3）逆向球囊扩张内膜下空间贯通正逆向空间；
4）正向导丝进入逆向球囊造成的腔道完成正逆向导丝交汇。
经典CART采用直径1.5-2.0mm的 OTW球囊扩张病变，难以使用更大尺寸，必须先用更小球囊预扩张侧支通路，只能采用间隔支通路。
伴随逆向OTW球囊被微导管替代，经典CART式微。更便利的正向球囊扩张迎接逆向导丝实现交汇的操纵逐渐盛行，谓之反向（Reverse）CART。Reverse CART技术球囊正向进入，更加容易到位，而且可以根据血管直径使用更大尺寸球囊，极端情况用到4.0mm以上。必要时可以正向使用血管内超声（IVUS）确定双向导丝之间及其余血管之间的相对位置，指导器械交汇。
传统的Reverse CART仍是利用球囊扩张撕开组织实现正逆向贯通。逆向导丝一般选用低中穿刺力的，寻找撕开的腔隙。但是，当正向球囊在内膜下，逆向导丝位于斑块内，则即使增大球囊尺寸扩张也难以贯通，必须逆向穿刺实现交汇，需要高穿刺力导丝。
伴随着高操控性、强穿刺力导丝的更多应用，操作经验的积累，Reverse CART概念发生变化。当代（Contemporary）Reverse CART，也称定向（Directed）Reverse CART，强调正向逆向导丝靠近，正向球囊扩张后保持，逆向导丝朝向其穿刺，接触后再回抽球囊推进逆向导丝。正向球囊扩张撑开局部组织，不以撕裂为目标，故只需要较小尺寸，2.0mm最常用。逆向导丝一般是从CTO段斑块内主动调整，发动穿刺。最后器械全程在斑块内通过不少见。
少数情况下，正向球囊或逆向导丝无法进入CTO段斑块，则必须考虑延伸（Extended）Reverse CART。正向球囊在CTO以近扩张，迎接从内膜下越过CTO的逆向导丝在上游重回真腔；或强支撑下正向球囊内膜下通过CTO到达其下游内膜下，逆向导丝朝向其穿刺实现交汇。
作为一种技术的命名，CART这一缩写代表短语的演变正好说明其概念的发展。最初出现在文献里的CART代表Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking, 强调器械交汇在内膜下实现；后来CART变成Controlled Antegrade and Retrograde wire Tracking，说明导丝斑块内交汇的可行性；最后CART只是Controlled Antegrade and Retrograde Tracking，可以理解为要控制和推进的器械不仅仅是导丝，如逆向微导管的推进以协助操控逆向导丝和穿刺、正向球囊越过CTO段以实现远端Extended Reverse CART。
Reverse CART 技术的三种亚型
Reverse CART一般操作要点
由于高效和安全，Reverse CART已成为双向贯通CTO最常用的技术。一旦采用双向进攻，Reverse CART应作为“基本处方”首先考虑，根据情况选择不同亚型。Reverse CART的一般操作要点小结如下。
1.易侧先走作准备：作为整体手术方案的一部分，不强调正向和逆向的先后顺序，首先到达CTO一侧的器械可以为另一侧提供指引标识。但是，如果逆向操作引起供血血管缺血的风险高，则宜先行正向进攻，适时转换为正向准备，指引逆向进攻，控制逆向操纵造成的缺血时间。
2.正逆靠近结构内：以横截面上位置较可靠（位于斑块内）的导丝为指引，操作另一侧导丝靠近，有利于降低导丝血管穿孔风险，降低需要大尺寸球囊造成过大血肿的机会，且增加交汇的成功率，部分病例可实现“精致”的全斑块内贯通。但是在困难病变，难以防止或识别导丝穿出血管，或操作费时，则应退而求其次，利用Knuckle等相对安全、高效的技术，保证导丝交汇平面及建立通道均在血管结构内。贯通后器械通路不出血管是安全底线。
3.足够支撑进球囊：正向球囊前进经常遇到阻力，有时超出预期。除了选择强支撑导管、延长导管、锚定等技术外，正向导丝深插应作为常规操作。正向导丝内膜下深插、甚至穿出血管（避免反复操作、避免球囊扩张）、进入边支、内膜下Knuckle都可容许。
4.恰当平面导丝怼：根据经验、X线影像、血管内超声影像等信息，理解血管行程及器械和血管的相对位置，选择器械交汇平面。目标是尽量多实现斑块内通过，一定避免行走血管结构外。但是遇到钙化或高度迂曲等困难解剖时，必须避开，选择其他交汇平面。当代交汇技术首选为正向球囊扩张并保持，逆向导丝调整同轴，朝向球囊末端穿刺，接触后回抽球囊推进逆向导丝。
总结
Reverse CART为双向进攻时贯通CTO的主要技术，安全是底线，权衡“精致”和“高效”，不同场景应用不同亚型。