在慢性完全闭塞病变（CTO）PCI治疗中，前向或逆向技术的关键点和难点均在于使导丝顺利通过病变至远端血管真腔。

针对复杂CTO病变或介入失败的患者，中国医学科学院阜外医院杨跃进教授团队提出了血管内超声指导下的主动真腔寻径（IVUS-ATS）治疗方案。在本届CTO WEEK网络会议中，杨跃进教授就IVUS-ATS技术的操作要点及注意事项做了精彩演讲。

杨跃进教授

中国医学科学院阜外医院

IVUS指导下的ATS

IVUS具有管腔内实时显像的优势，IVUS-ATS即在IVUS指导下以闭塞段真腔为靶向，指引导丝穿入真腔并沿真腔前进，到达远端血管真腔的技术。在双侧冠脉造影指导基础上，当前向平行导丝技术未成功进入闭塞段远端真腔后，即可启动ATS技术。先使用球囊预扩张病变，送入IVUS导管明确诊断，如果两根平行导丝在真腔内，则TS成功，在此基础上继续送入球囊扩张，循环往复直至导丝进入CTO远端真腔。如果两根导丝位置偏移，则需将治疗导丝撤回并在IVUS指引下调整方向刺向真腔，达到TS成功，再循环上述步骤。（图1）

图1  VUS-ATS流程图

杨跃进教授介绍了使用IVUS-ATS技术成功开通CTO病例。该病例前降支有支架植入史，回旋支曲折，右冠为长CTO病变，既往手术开通失败。应用IVUS-ATS技术进行真腔寻径成功，进一步追踪失败，利用IVUS再寻径成功，最后成功植入支架。（图2-4）

图2  右冠长CTO病变

图3  平行导丝，真腔寻径成功

图4  IVUS指导下再寻径

复杂CTO应用IVUS-ATS技术安全有效

杨跃进教授团队回顾性分析了2013年1月至2014年12月数据，共纳入了J-CTO评分＞1分的240名患者，总计269处病变。其中159例使用IVUS-ATS技术，110例使用常规造影，IVUS-ATS组的J-CTO平均评分为3分，而造影组为2分，病变长度IVUS-ATS组为70 mm，常规造影组为56 mm（P=0.008），PCI成功率方面，IVUS-ATS组为70.4%。多因素回归分析显示，IVUS-ATS技术是提高复杂CTO介入成功的独立预测因素（RR=2.769, 95%CI：1.034-7.417, P=0.043）。从2013年至2015年，使用IVUS-ATS技术从57.8%提高至73.2%，手术成功率由最初65.7%提高至82.7%，心包积液、壁内血肿等并发症大大减少，可以说是巨大进步。

IVUS-ATS优势体现在能有效“寻径”和“再寻径”，即能寻找到真腔入口或从假腔再穿入真腔；能有效“追踪”，在IVUS指导下确认导丝在真腔内穿过病变。使操作更具靶向性，有助于提高PCI成功率，同时减少心包积液或窦部夹层等严重并发症发生。因此最适用于（1）逆向技术失败或无机会者；（2）长段支架内闭塞病变；（3）传统意义上的复杂CTO病变，如弥漫、成角、迂曲或钝头的病变。

总结

IVUS-ATS技术在处理复杂CTO病变中具有独特优势，最适合前向和逆向失败以及逆向和前向ADR（前向夹层再进入）不可能（因为侧枝循环差）时使用。IVUS-ATS从开创至今也逐渐成熟，手术成功率逐年上升。由于IVUS三维和造影二维影像存在差异，导丝穿刺真腔仍然依赖术者经验和精细操作，学习曲线较长。其次严重钙化病变影响IVUS导管通过性，不太适用于长钙化病变。手术过程中，常需频繁交换导管、导丝和球囊扩张，操作相对繁琐耗时。希望未来能有新的器械来解决以上不足之处，让IVUS-ATS技术造福更多患者。