慢性完全闭塞病变（CTO）治疗是心脏介入的“最后堡垒”。

与非闭塞病变相比，CTO PCI的手术成功率较低，病变血运重建困难较大，开通CTO可给患者带来显著的临床收益。

目前CTO病变常用的开通技术可分为四大类：

正向导丝开通（antegrade wire escalation，AWE）

正向内膜下重回真腔（Antegrade Dissection Re-entry，ADR）

逆向导丝开通（reversal wire escalation，RWE）

逆向内膜下重回真腔（reversal dissection re-entry techniques，RDR）

其中ADR技术在CTO病变中的应用日益广泛。

在CTO WEEK 2020上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的赵林教授结合自身经验，对ADR操作步骤和注意事项进行讲解，普及ADR的治疗技术和理念。

赵林

首都医科大学附属北京安贞医院

ADR的使用步骤与问题-Step by Step

ADR启动

ADR技术近年来在欧美CTO流程图以及亚太CTO俱乐部流程图中的地位越来越高。对于长段闭塞，病变钙化扭曲但远端Landing zone健康且没有大的分支时，预判前向成功率不高时，可选择ADR作为治疗策略。正向导丝进入内膜下，远端Landing zone适宜ADR时，采用Primary ADR；正向使用了平行导丝为代表的各种技术不能进入远端真腔，逆向各种尝试失败时, 采用Bailout ADR。

球囊预处理

球囊预处理中要注意避免负压不充分，球囊预充中可采用50mL/3mL螺纹注射器，2次注射即可，1/2填充，两人要配合默契。早期操作中高浓度造影剂以优化显影，随着技术进步对造影剂浓度无特殊要求。手术过程中，阻力较大时，可以采用中心腔冲水。

送入球囊和球囊扩张

为使Stringrary球囊顺利到达Landing zone，在血管入路迂曲时，可采用8F长鞘导管、桡-股或股-桡动脉入路；在GC支撑力不足时，可采用锚定技术和GZL；在病变段钙化、迂曲时，可采用小球囊预扩张（低压力、长时间、不要反复跨越远端纤维帽）、Cross-boss技术，Corsair反复通过，若仍无法通过可改为Knuckle+Cross-boss技术。球囊扩张不充分时，不必完全显影，1/4显影即可，完全不显影时，可选择盲穿。

处理和预防血肿

为避免血肿形成，尽量减少操作、少用平行导丝，操作时减少前向造影或不进行造影。此外，也可以采用同侧逆向控制方法、GC-pingpang技术、GZL以及MC等多种技术降低血肿风险。血肿处理的关键是封入口和Stringray Balloon抽吸，封入口可采用GC嵌顿、GZL嵌顿、球囊封堵、Trapliner等方法，在抽吸中要有耐心、逐步进行。

穿刺

穿刺不成功的原因后很多，包括看不到Landing、血管细小、血肿大、Landing zone病变等，建议选择合适的导丝和塑形。穿刺失败时，可选择处理血肿、盲穿、No Swapping、Bob-sledding、特殊塑形、CP，GAIA3、CP8-20等方法。

极简化ADR流程

ADR的流程有很多，CTO患者治疗前都要有个体化的流程、策略。影响手术策略选择的主要有两点，分别为CTO入口是否可进入，CTO出口是否有分支、有无严重病变。CTO入口可进入时，可选择正向技术和ADR技术，当CTO入口无法进入时，可选择逆向技术。

实战经验分享

Case 1：68岁，男性患者，CTO入口看得见、摸得着，Landing zone健康、闭塞段很短，但无法进入CTO入口。尝试各种导丝后，最终选择BASE技术。缓慢提升气压，选用KDL+Hornet 14，CP 8-20，进入后立即更换为单腔微导管。

Case 2：患者病变近端钙化，多种方式完全无法突破近端纤维帽，选用BASE-Bypass技术，直接绕过近端纤维帽，采用Knuckle技术进入，轻松到达病变远端。

Case3：57岁，男性患者，Knuckle、BASE均无法通过，直接采用Carlino技术突破近端纤维帽，顺利通过。

Case 4：患者心功能差，CTO入口不清，IVUS下证实导丝进入内膜下，选用ADR人技术减少手术时间。采用Corsair和P200到达着陆区，立刻换用支撑导丝，采用Cross-boss快速进入。

讨论

庞文跃教授谈到，不论是欧洲、美国或亚太的流程，都只是提供纲领性的指导，个体化选择非常重要。对于机体状态差、耐受不良的患者要及早启动ADR。同样对于肾功能不好的患者，即便逆向条件很好，但是为减少造影剂剂量也可以提前使用ADR。同时，正向技术的经验对ADR的成功至关重要。

赵林教授分享大血肿穿刺成功经验，认为要加强对血肿的认识，血肿的形成就像是堰塞湖，血肿中间既没有依靠又距离太远，因此最好的穿刺位置是在两边，要找靠近“岸边”穿刺。同时，为克服力量的不足，推荐选用CP 8-20，还要注意个体化塑形。

赵杰教授认为，ADR必须建立在全面CTO技术之上，要遵循学习曲线。直接ADR必须基于自身丰富的CTO经验。内膜下进入技术发展历程，为了减少内膜下行进距离、减少对正常管腔的影响、控制血肿大小，因此头端塑形、导丝选择、封堵和抽吸等技巧十分重要。

罗建方教授用“踩在水里拼刺刀”形容ADR操作技术，ADR操作中要脚着地、站得稳，方向明、进入快。国内ADR迎来快速发展，今后ADR故事将由中国医生书写。

窦克非教授表示，国内Cross-boss应用较少，大部分都是Kunckle技术，这与其他国家差别较大。前向导丝技术经验的积累是ADR的基石，平时要积累导丝感觉，培养盲穿技术。要将ADR做为CTO的常规手段一定要学习好，前向、后向、ADR是介入医生必备的手术技巧。ADR技术是CTO PCI的精华体现，需要积极学习和仔细体会，融会贯通以达到高效、安全开通，造福广大患者。