2020年5月 / 第四周 / 总第12期

血管中层动脉钙化是一种平滑肌层的钙化，常见于晚期慢性肾病（CKD）患者。其病理生理是多因素的，与一种由血管平滑肌合成的维生素K依赖性蛋白缺乏有关。研究显示，服用华法林可能导致该蛋白的缺乏，但这种相关性是否代表华法林对动脉钙化的直接和具体影响，尤其是肾功能衰竭患者？近期，AHA杂志一文为我们揭开了答案。

研究者对埃默里医疗中心2011年所有进行乳腺X线检查并使用华法林、阿哌沙班、利伐沙班或达比加群进行抗凝治疗的女性患者进行了研究。通过连续的乳房X线照片，比较了未接受抗凝血剂、华法林或其他抗凝血剂治疗的女性，以及在使用华法林之前、期间和之后动脉钙化的进展情况。纳入标准为：接受抗凝治疗时至少有2次乳房X线照片显示动脉钙化，间隔至少1年。肾功能正常的患者被排除在外。未接受抗凝治疗的对照受试者选自先前的研究，纳入标准为：至少有2张乳腺X线片显示动脉钙化，对照组EGFR>60ml/min/1.73m2与华法林组EGFR范围相匹配；未接受华法林治疗组EGFR<60ml/min/1.73m2与华法林组患者EGFR范围相匹配。患者特征如表1所示。

表1  患者特征

在使用华法林、其他抗凝血剂或不使用抗凝血剂治疗的受试者中，其他抗凝药为利伐沙班（15例）、达比加群（6例）和阿哌沙班（14例）。使用其他抗凝药物组患者年龄稍大，华法林组EGFR较低，且使用时间短于华法林，许多患者在治疗中从华法林换成了另一种抗凝剂。结果显示，华法林使用者的钙化率几乎增加4倍，接受其他抗凝剂患者的钙化率没有增加（图1）。

图1  受试者乳腺动脉钙化进展

在11例患者中，在开始使用华法林之前和之后均进行了2次乳房X线检查（图2）。在开始使用华法林后，除1名患者外，所有患者的钙化率均增加。总发生率从中位数2.1mm/乳房/年（IQR，0.3-3.9）增加到13.8mm/乳房/年（IQR，7.8–38.7），差异为0.01（图3A）。13例患者停用华法林后进行了乳房X线检查，9例患者的进展率减慢，总钙化率的中位数从8.8 mm/乳房/年（IQR，1.1–10.6）降至1.9 mm/乳房/年（IQR，−10.0–6.7）经配对分析，显著性水平为0.024（图3B）。停用华法林后5例患者转阴。

图2  华法林治疗前和治疗中患者乳腺动脉钙化表现

图3  患者在华法林治疗前、治疗中(A)及治疗中、治疗后(B)的乳腺动脉钙化进展率比较

使用华法林和未使用华法林的CKD患者的特征见表2，服用华法林的患者中糖尿病和心血管疾病的患病率显著增高，这一比率并不明显高于华法林使用者中没有CKD的比率。使用和未使用华法林的终末期肾病（ESRD）患者的特征如表3所示。

表2  CKD患者接受华法林治疗和不接受华法林治疗的特点

表3  ESRD患者接受华法林治疗和不接受华法林治疗的特点

虽然华法林组的ESRD持续时间明显较长，对照组ESRD病程与钙化率无明显相关性（P=0.28)。华法林治疗组患者的平均钙化程度是对照组患者的2.8倍，比没有CKD的华法林患者高6倍（P=0.0003）。非CKD、CKD和ESRD患者的动脉钙化进展情况如图4所示。排除终末期肾病患者，华法林使用者中有27人患有糖尿病，37人未患糖尿病（表4）。除了接受华法林治疗的非糖尿病患者高脂血症患病率较低外，各组之间没有差异。华法林使糖尿病患者和非糖尿病患者的动脉钙化进展加倍，但糖尿病和非糖尿病患者是否使用华法林之间没有显著差异，如图5所示。在非终末期肾病华法林患者中，动脉钙化的进展与年龄均无相关性（R=0.09）。或华法林治疗持续时间（R=0.12）。

图4  使用或不使用华法林治疗的CKD患者乳腺动脉钙化进展

表4  非ESRD患者合并和不合并糖尿病的特点

图5  使用或不使用华法林治疗的糖尿病患者乳腺动脉钙化进展

结   论

1.华法林的应用明显加速血管中层动脉钙化；

2.这种作用在终末期肾病患者中表现显著；

3.与是否合并糖尿病或慢性肾脏疾病不相关。