CIT2020 Online第一期

2020.06.17-19

无论是被学员们称之

“教科书般”的手术演示，

还是一次次苦口婆心地

对“CTOCC路径图”的演绎，

还是他所定下的“CTO－PCI的18条守则”，

以及他为铅衣人写下的

“我们是世界上，‘行走’最慢的一群人”的诗句，

在心血管行业内，复旦大学附属中山医院葛雷教授的名字是和CTO紧紧联系在一起的。

在近两个小时的采访中，葛雷教授谈了很多，关于CTO，关于个人成长，关于业余爱好，关于CIT……，既谈到了经验、建议，也涉及了遭遇过的问题和思考。

“一定要注重规范，一定要重视细节。”在谈到CTO-PCI这一自己最擅长的手术时，他反复强调了规范的价值。

复旦大学附属中山医院 葛雷教授

“我尝到过不规范操作带来的苦头”

CTO是冠状动脉慢性完全闭塞病变的英文缩写，这一病变有着冠脉介入领域最后待以攻克的堡垒之称，也可以称之为冠脉介入医生的终极挑战。

近年来，随着技术和器械的快速进步，越来越多的术者开始攀摘这颗皇冠上的明珠。“忽如一夜春风来，千树万树梨花开”，这是葛雷教授对这一形势变化的比喻，但繁荣的表象之下操作中的不规范问题也随之而来，例如在适应证方面，一些医生仅仅关注CTO病变，但对患者心肺功能、肾功能、有无伴随疾病，并没有足够的重视；在技术方面，最常见的不足是对对侧冠脉造影的重视程度不够高；此外，部分医生技术不够全面，策略转化不及时，如果“三板斧”没有奏效，就会让手术陷入僵局。

这里既有技术经验不足的问题，也有认识上不到位的问题。

至今，他还记得2002年第一次参加日本的CTO俱乐部活动时发生的一个小插曲。“当时，国内参加日本CTO俱乐部的专家寥寥无几，其中一位专家在报告病例时，日本Katoh医生就反复问他这样一个问题，你在CTO介入治疗的时候，为什么不先进行对侧冠脉造影？”葛雷教授说，“这个问题，我当时的体会没有那么深刻，等我慢慢接触到CTO-PCI时我才发现，其实日本医生提到的是一个非常非常重要的问题。”

葛雷教授正在尝试开通血管

葛雷教授告诉我们，即使是他自己也不止一次尝到过不规范操作带来的苦头。2005年10月葛均波院士在TCT上进行了国际首例CTO逆向介入治疗手术转播。2006年初，葛雷教授也开始了自己的逆向介入治疗的尝试，但由于没有相关的器械支持，采用同侧侧枝（间隔支至间隔支）的介入手术遭到了失败。

“但那时候我们没有很多策略选择，就是一门心思不撞南墙不回头，没有其他备选的方案，导致了手术失败。”葛雷教授指出，这也提示了如果手术器械条件不具备，不能盲目硬上。

2014年的另一个病例也让他印象深刻。葛雷教授说，当时，对CTO-PCI常规进行ACT监测不够重视，由于手术时间比较长，指引导管内形成血栓，但并没有及时发现，结果在进行造影时，血栓注射到了冠脉里面，患者马上出现了很严重的情况。最终虽然经过抢救，转危为安，但这个病例给他的教训非常深刻。

“根据以往经验，CTO-PCI一般每小时追加1000~2000单位的普通肝素，但每个病人的情况不一样。这个病例提示，对于复杂的PCI，要常规进行ACT监测。”葛雷教授说，“这个病例给我上了很严肃的一课，它告诉我们做CTO-PCI介入治疗一定要强调规范。通过这两个简单的病例，能够看到规范化在CTO-PCI治疗当中的重要性，规范化的手术不单单是可以提高手术成功率，更多时候是能降低手术并发症，能够给病人更安全的保证。”

“但规范绝不是墨守陈规，它是我们做好CTO-PCI的基础，CTO-PCI技术不像有些专家所说，只可意会，不可言传，我们应该打破CTO-PCI技术的神秘化！‘天马行空’、‘神来之笔’不是CTO-PCI术者的追求！”葛雷教授说，“任何一项技术在刚刚开始问世的时候，也许会被当时的规范视为不规范，但如果这项技术能被发明者自己重复、能被其他术者复制，最后被数据证明是安全、有效的，久而久之，它也就由不规范变成规范，逆向介入治疗技术的发展历程是这样，器械ADR技术的发展历程也是这样，这些技术在刚刚开始的时候，被视为离经叛道，但现在都成为了CTO-PCI策略的重要组成部分”

“在规范的基础上进行操作，有时会发现当前的操作或某一项技术存在缺陷，这时候就需要我们进行改进，进行创新。换句话说，创新应该在规范操作的基础上来进行，如果本身这个技术操作不规范，又怎么能够发现这个技术是有问题的呢？即便是被发现了，它也是无本之物。”

CTOCC路径图将中国CTO-PCI带入规范时代

2018年6月，在葛均波院士的带领下，中国冠脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部 （CTOCC）推出了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》。

葛雷教授从那时起，在各种会议上讲的最多的就是这个路径图。而在中国的CTO-PCI发展史上，CTOCC发挥的作用可以说极大。

CTOCC成立于2005年，当时的目标就是在国内普及CTO-PCI，因为那时愿意开展这一技术的医院、医生非常少。也是在那时，葛雷教授正式开始迈上了自己与CTO为伴的行程。

“第二届CTOCC时，葛均波院士希望我能够在科内组织一批有志于攻克CTO介入治疗‘堡垒’的医生，他当时开玩笑地说，这帮医生只要男生不要女生。”葛雷教授说，这里面没有任何的性别歧视，因为作为一项比较艰难的手术，确实会对术者的身心带来极大挑战，也许男医生体力和精力上会更合适。

但经过了15年的发展，中国CTO-PCI术者从当年的追随者、学习者逐渐成长为同行者，甚至引领者。葛雷教授说，“最早的时候，日本医生怎么做我们就怎么学，那时我个人的做法和日本医生有非常相似的地方。2013年，我第一次去国外进行手术演示，当时手术演示的术者还有俄罗斯、意大利和日本的医生，共4个人，但很多欧洲医生把我当成日本医生，因为当时国际上对中国医生的CTO-PCI技术了解不多。”葛雷教授说，此后，自己在学习日本经验的同时，又结合欧美的技术和中国自己的经验进行一些改进，在手术效率方面有了很大的提高，而日本CTO-PCI的技术特色则变化不大。

葛雷教授代表的是整个中国CTO-PCI术者的共同进步。

用他的话说，现在中国已经走过了CTOCC最初成立时的普及阶段，走进了规范阶段。

据介绍，随着中国术者手术量的快速增加，葛均波院士等一部分国内CTO-PCI的先行者们认识到原来所学习的日本技术、欧美技术并不完全适合中国术者，中国专家自己总结的众多经验，亟须有一个“中国版的规范”，这正是CTOCC路径图诞生的背景。

CTOCC路径图推出时间虽然并不长，但通过各种形式的宣讲，在实践中已经发挥出了很好的作用。“像过去那种不撞南墙不回头的情况大为减少，现在大多数术者碰到障碍时，马上就会转换到其他的技术策略，这和以前有很大不同。”

葛雷教授宣讲CTOCC路径图

同时，技术的规范开展也让患者得到了更多的实惠。葛雷教授指出，规范的推广使得大家更加重视医生和病人的防护。“最近这几年，尤其是在我们那篇使用电生理模式进行CTO-PCI的文章发表以后，很多的术者更重视对射线量的控制及防护。和以前相比，大家不单单重视技术、策略，以及具体操作的规范化，同时更重视防护措施。这一点，无论对术者还是病人来说，都有很多益处。”

“细节决定成败，有时稍微一点点疏忽都有可能导致手术失败，甚至带来并发症。”葛雷教授说，以前，大家非常重视个人经验，不太重视循证医学的积累，现在在临床推荐时，更多是提倡规范化，更多是提倡某一个技术，某一个策略应该能够被其他术者复制，这样的改变对CTO-PCI的推广教育非常非常重要。

“我特别强调要有海纳百川的理念”

“作为一名CTO-PCI术者，我特别强调要有海纳百川的理念。”葛雷教授告诉我们，从自己接触PCI的20多年经历看，规范与创新不但不矛盾，而且恰恰相辅相成。

技术的发展会对器械的创新提出进一步的要求，而创新的器械也有利促进了技术的更进一步发展。就像逆向技术、ADR技术刚刚出现时，都曾遭遇了很强大的质疑和反对，如果我们一味抵制新技术、新器械，不虚心学习，“自我淘汰”的方式会让自己最终成为“落伍者”！这也提示每一位CTO-PCI术者，千万不要固步自封，仅仅满足于自己所擅长的技术，要有开阔的胸怀，不断向他人学习，取长补短。

“日本医生、欧美医生都有很多很多方面值得我们中国术者去学习，不能一味地强调，日本医生的做法比较低效，欧美医生的做法比较粗鲁，要看到他们有很多地方值得我们去学习、去思考。当然这种学习不能照搬照抄，要结合自己的实际情况，形成我们中国自己手术的特色，要做到1+1大于2。”

三更灯火五更鸡，正是男儿读书时

“对我来说，CTO-PCI最吸引我的地方，就是不断地挑战自我，能不断地促进我学习。从来不存在两例完全一样的CTO病变，手术过程也总是不按照术者预先设想的情节发展，CTO-PCI过程充满了挑战，它是对术者技术最全面、最苛刻的考验。”葛雷教授说，不单单是CTO，整个冠脉介入吸引自己的地方，就是它能够不断地挑战术者，让自己绝对不能墨守陈规，不能自大、自满，要不断学习。

葛雷教授出身于一个医学世家，祖父、外公、母亲、叔叔、舅舅、姑姑都是医生。受这种家庭环境熏陶，学医从小就成了他的梦想。

“我的高考志愿清一色是医学院。”他告诉我们，他原本想报考第二军医大学，但由于近视的原因最终没有如愿。尽管没有成为一名军医，但30多年来，他始终勤勉地提升着自己的技艺。

中国的冠脉介入在上世纪90年代还处于起步阶段，在读研究生时，葛雷教授的导师蔡乃绳教授希望他从事电生理，但他自己感觉到冠心病的患者人群更大，于是就将方向定在了冠脉介入治疗上。但在2005年之前，他的精力更多地集中在分叉病变上，包括葛均波院士派他去意大利进修，主攻方向都是分叉病变。

“当初选择CTO-PCI作为主攻方向时，我没有想到CTO－PCI在现在会发展得这样‘热’。”葛雷教授告诉我们，那时候，由于技术和器械都不成熟，CTO-PCI的成功率还比较低，加之耗费时间比较长，并发症比较多，很多中心都不愿意开展这一手术，甚至有些专家公开提出如果手术时间超过25分钟，就放弃进一步尝试。葛均波院士当时组织CTOCC的目的，就是为了将这一技术普及开来。

而接下CTO-PCI的这一“接力棒”，对于葛雷教授意味着更多的挑战。10多年来，只要是有关CTO的新技术、新文献，他都在第一时间去进行学习，经历了多少辛苦，付出了多少心血，也许只有他自已说得清楚。

葛雷教授手术现场

“三更灯火五更鸡，正是男儿读书时。”葛雷教授告诉我们，即使在现在，即使已经成为经验非常丰富的术者，遇到新技术他还是如饥似渴地进行学习。

2015年当ADR刚刚进入国内时，由于病例选择不当，在初次尝试器械ADR时一度遭遇败绩，加之觉得某些美国医生操作太“粗鲁”，自己一度比较抵触这个技术。但即便内心非常不认同，他还是尽可能地收集各种资料，观看国外专家的手术录像，悄悄地进行学习。

2017年，在一次手术中，就遇到了一个非常复杂的CTO-PCI病例，而且国外专家已经尝试失败。“正向不成，逆向不成，我当时已无路可走。”在这种情况下，葛雷教授再次想到了ADR，并很快取得了成功。“虽然我一年多没有使用过这个技术，但我一直在关注和学习，所以虽然是骤然重新拿起来，但仍是非常熟悉。”

他说，现在因为有很多新媒体，网络速度比以前很快，交流起来也比以前方便很多。对于掌握一项新的技术，学习时间和学习曲线毫无疑问比以前要短得多。只要肯下工夫，一定能够在很短的时间内得到很大的提高，这跟以前有很大的不同。

同时，他还强调，CTO-PCI是一个特别需要奉献的职业。豆瓣评分达到9.8分的纪录片《人间世》中，葛均波院士所做的那台心脏导管手术长达6个小时，反复尝试的过程中，院士突然遭遇手抽筋，等到手术做完，整个手术衣完全湿透的场景感动了无数的观众。葛雷教授告诉我们，其实这种状态正是院士作为介入医生的工作常态。在X光的照射下，不少介入医生的颈椎、腰椎、膝关节、视力都出现了问题，付出了巨大的身体代价。

“社会上有人还不理解，其实我们介入医生真的是拿自己的命换病人的命。”葛雷教授特别呼吁，希望社会能够对介入医生有一个客观的认识和理性的理解，而不要盲目地进行指责。

生活不止CTO和CHIP，还有诗和远方

也许

我们是世界上

“行走”最慢的一群人

几个毫米要花费几个小时

有时甚至走不通这条道路

交织着沮丧和希望

充满着汗水和泪水

但是

为了患者的微笑

我们这群“铅衣人”

不论是青春少年

还是花甲老人

都在一如既往的

坚持着

在工作之余，葛雷教授还是一个“文艺青年”，上面这首《行走的最慢的人》的小诗，得到了诸多“铅衣人”的共鸣。

“我一直提倡一种生活态度，工作时候全神贯注的去工作，如果休假时候也要全神贯注去休假。”葛雷教授说，对于那种把所有的精力都放在工作上的做法，自己并不赞同，而且特别想说的是，作为一个心脏内科医生，尤其是心脏介入医生，经常“沐浴”在X光下，不仅个人牺牲很多，而且也意味着家人牺牲得更多。

“别人的老公或者妻子，在和爱人相伴的时候，我们这拨人可能还在导管室，可能还在外地，可能还在机场或者在去机场的路上。而我们的爱人，可能就一个人在支撑着一个家，承担着很多繁琐的家务。”葛雷教授说，我们心脏介入医生很辛苦，但更辛苦的则是默默支撑我们的家人，如果有可能，我们应该花更多的时间去陪伴自己的家人。

葛雷教授说“不管是去旅游也好，宅在家里也好，和家人相伴很重要，因为家庭是支撑我们的港湾。”他告诉我们，业余时间，他会宅在家里，陪家人，看书，听音乐，看电影等，有时候出去旅游，拍拍自己喜爱的风景，甚至将其配上音乐剪辑出来发到朋友圈里和大家一起分享。

“一味追求自己所谓的事业，无休止地牺牲和家人相伴的时间， 这是一种自私，就像某些贪图玩具、沉溺于玩耍的小孩子一样，只不过我们会以追求事业为借口，可能我这么说会让很多同事反感，但是我们一定要做一个平衡，做一个兼顾，有时候我们需要停下自己匆忙的脚步，去平衡一下自己工作和家庭的关系。”葛雷教授有感而发地说，其实，生活不止CTO和CHIP，还有诗和远方。

我与CIT

CIT最吸引我的是创新

俗话说，不打不成交。

葛雷教授与CIT的结缘，竟然也是从“打”开始的。不过，这个“打”是辩论，而辩论的对手正是CIT的组织者徐波教授。

“2003年，国内媒体上发布了一个病例，我当时还在米兰。”葛雷教授说，当时还没有像现在这样的音视频手段，所谓的辩论只是文字的交流而已，他当时也不知道“对手”是谁，直到2004年在华盛顿参加TCT大会时，经人介绍，认识了徐波教授，才知道他就是当时的辩论对手。

“这个事情蛮具有戏剧性的。”葛雷教授说，结识了徐波教授，也结识了刚刚诞生的CIT大会。同时，因为辩论，自己和徐波教授也成为了朋友。

2005年，受徐波教授邀请，葛雷教授参加了最早的CIT工作组，作为工作人员开始参加到CIT的筹备工作当中。

CIT的日程安排恰恰见证了我国PCI事业的发展。

在课程设计方面，葛雷教授开始时的重点是设计PCI的基础教程，后来逐渐发展为针对复杂病变，特别是CTO上来，包括CTO的基础教程和CTO的高级教程。“最近这几年，更专注在CTOCC@CIT的设计。”

“CIT与国外的很多学术机构都建立了非常良好的合作关系，也正是因为这样，它在很大程度上推动了我国的心脏介入医学的发展。”葛雷教授说，回过头来看，国内的介入治疗从上世纪90年代的中后期开始已经有了一定的发展，但是2003年以前的发展并不是十分迅速，而且与国外相比，存在着很大的差距。CIT成立以后，在TCT等国际知名学术机构的支持和帮助下，不但让更多的新技术、新方法走进了中国，同时也将循证医学的研究介绍给了国内的同行，对我国的PCI介入发展起到了非常大的作用。

“CIT通过它的日程设计，告诉我们国内的一些专家，不但要重视临床实践，以及具体的技术操作，同时还应该花更大的精力去从事科学研究。”葛雷教授说，这对我们国内学者有很大的促进作用，也是与其它大会相比的一个最重要特色。

葛雷教授在CIT2017大会上进行讲课

相对国内其他学术会议，您觉得CIT最吸引您的是哪些方面？

对于这个提问，葛雷教授想了一下说：“创新，我个人觉得还是创新。”

在他看来，在众多国内会议还主要关注技术时，CIT开始关注临床研究，并将它与新技术有机结合起来，这就是创新；同样，率先想到和国际的众多学术组织，学术机构进行合作，在各种会议中脱颖而出，这同样是创新。

与时俱进、海纳百川、精益求精，这三个关键词体现了葛雷教授对CIT的高度认可，对于这三个关键词，他是这样阐释的：

与时俱进。CIT最初主要关注冠脉介入，逐步扩展到心血管病介入的各个领域，特别是近些年，把生物可吸收支架、经导管瓣膜介入治疗，肾脏去神经治疗、及左心耳封堵等目前治疗当中的热点技术纳入日程。

海纳百川。CIT不但与众多国际知名学术机构开展了合作，而且与很多国内学术机构和大医院都建立了很好的合作关系，能够把不同的学派，不同的学术机构非常有效地进行结合，相互学习有益的经验，并充分地进行交流。

精益求精。即便是同样一个合作，CIT也是在不断地修正合作方向，在与TCT、EuroPCR等国际学术机构进行合作的过程中，CIT根据这些会议的特色，不断修正合作的方向，在广泛交流的基础上，更好地体现侧重点，使得会议能够不断呈现新气象。

葛雷教授说，现在，随着中国心血管介入技术的不断成熟，CIT在将国外的新理念，新技术、新方法、新研究引进国内的同时，已经开始搭建平台，让更多的国内同道走出去，在国际平台上和国外的学者进行广泛的交流，更多发出中国的声音。相信这方面，未来CIT还将发挥出更大的作用。