一直以来，慢性完全闭塞性（CTO）病变就被称为PCI领域尚未攻克的堡垒。随着近年来PCI技术与器械的飞速发展，介入医师开始进军难度更高的CTO病变，内膜下路径也不再是介入治疗的禁区。但是，关于开通CTO病变选择内膜下路径还是斑块内路径仍是争论未休。本周CIT2020 Online再次如约而至，举办“云”辩论之CTO患者的介入治疗，各路专家就CTO开通路径展开唇枪舌战。本次辩论赛由国内CTO-PCI经验丰富的空军军医大学西京医院胡涛教授、湖南省人民医院潘宏伟教授共同担任主席，浙江大学医学院附属第二医院李长岭教授、南方医科大学南方医院修建成教授、大庆油田总医院孙志奇教授参与讨论。
首都医科大学附属北京安贞医院赵林教授携手中国医学科学院阜外医院崔锦钢教授组成内膜下战队，浙江大学医学院附属第二医院李长岭教授和辽宁省人民医院栾波教授则站队斑块内开通，双方展开精彩辩论。赵林教授在辩论开场，便为我们详细剖析了当代CTO病变的开通路径：大体上可分为正向、逆向及正逆向结合的Hybrid三大策略，根据导丝走行又可细分为斑块内路径和内膜下路径。临床上，内膜下路径更多地应用于斑块内通过困难的复杂CTO病变，对内膜下路径的主要担忧也是由于导丝穿行于内膜下造成血肿，进而影响血管愈合并增加不良事件发生风险。最新研究CONSISTENT CTO的结果则为我们排除了这一担忧：尽管内膜下开通组MACE事件发生率更高，但这一差异主要源于靶血管血运重建，心梗、死亡等硬终点事件并无显著差异，而对基线资料进行分析后发现内膜下开通组CTO病变更为复杂，这可能是造成两组靶血管血运重建差异的重要原因。此外，研究还证实了内膜下支架植入并未影响后期的血管愈合，且多因素回归分析显示内膜下路径并非不良事件的独立预测因素。赵林教授还分享了两例内膜下开通CTO病变手术效果良好的病例。其中病例一为J-CTO评分4分的复杂CTO病变，采用Knuckle联合ADR技术成功开通长CTO病变，仅耗时1小时；病例二则是在逆向导丝升级失败后经正向Knuckle成功开通。内膜下路径高效、安全，在当代CTO PCI中占据重要地位。
二辩崔锦钢：内膜下通过后TIMI血流才是决定预后的关键崔锦钢教授表示，就各项技术的使用情况而言，临床上CTO-PCI中35～40%采用导丝升级技术开通闭塞段，20%采用逆向策略，30%采用ADR策略。有研究显示，真正决定CTO患者预后的并非开通CTO过程中的路径选择，而是CTO病变开通后的TIMI血流分级，TIMI血流三级的患者预后较好。2019年发表于Circulation Cardiovascular Intervention的一项研究显示，开通CTO病变可以显著改善心肌灌注情况，且不同开通技术ADR、RDR、AWE、RWE对静息及充血状态下的心肌灌注并无显著影响，组间CRF值也无差异；但STAR和Knuckle技术的使用会降低心肌灌注，应作为CTO开通的备用技术。崔锦钢教授带来的两例LAD CTO病变均采用了内膜下路径，其中病例一经导丝升级失败后采用Stingray球囊穿刺、导丝经由内膜下通过成功开通，手术仅耗时49分钟，符合当代CTO-PCI的理念；病例二则是导丝部分穿行于斑块内、部分位于内膜下成功开通闭塞段。内膜下通过技术具有更高的成功率，没有内膜下技术部分CTO病变将成为介入治疗不可能完成的任务。内膜下通过后最终TIMI血流分级才是决定预后的关键，并非手术策略的选择。
李长岭教授认为内膜下寻径是目前CTO-PCI正向及逆向策略中的常规一环，基本融于所有CTO技术，因此介入医师不应该抵触内膜下寻径。但是，过长的内膜下寻径会带来边支丢失、无复流、支架血栓、并发症、穿孔等围术期并发症，并对患者远期预后造成不良影响，临床上介入医师还是应该谨慎使用。就CONSISTENT CTO研究的结果而言，内膜下通过组与斑块内通过组在主要不良终点事件方面还是有细微差异的。但该研究带给我们更重要的启示是糖尿病患者不良事件发生风险更高，且PCI术后的药物二级预防对于降低远期事件风险具有重要价值。李长岭教授带来的病例中具有锥形头端的LAD中远段CTO病变，RCA发出侧支供应LAD血流。该病例在首次PCI时采用前向技术，导丝进入内膜下后很难回到真腔，最终通过ADR技术在远段重回真腔并植入支架，但造成了较大血肿，该患者支架植入后7个月即发生了支架内闭塞。从临床病例来看，斑块内通过更加安全，内膜下通过技术的安全性有待讨论。
“就CTO病变的开通成功率而言，阜外医院宋雷教授发表于JACC cardiovascular intervention的研究显示，斑块内通过的成功率52.1%，内膜下再进入的成功率86.7%，而导丝升级中其实有27.9%存在部分内膜下通过；不同技术和不同难度的病变通过方式不同，其中高难度病变、ADR、RDR斑块内通过率较低。”栾波教授指出，尽管内膜下路径具有较高的开通率，其带来的并发症风险也不容忽视。就个人经验而言，栾波教授表示，多数CTO手术失败与内膜下造成靶血管远段血肿过相关。此外，有研究显示，内膜下路径组IVUS探测到的壁内/壁外血肿、造影剂外渗、边支闭塞发生率更高，不良复合终点事件风险也显著高于斑块内走行组，其差异主要由围术期心梗发生率增加所致。Wilson等人的研究也显示尽管差异无统计学医院，内膜下通过组死亡、心梗、靶血管血运重建组成的复合终点事件高于斑块内走行组。随后，栾波教授带来一例LAD CTO手术失败的病例。该病例选择了内膜下通过，造成假腔后造影剂滞留，最终因血肿过大手术失败。尽管随着CTO技术的进步，内膜下路径已经不再是禁区，但操作过程中仍要关注围术期并发症及远期预后，避免过长的内膜下路径。
胡涛教授：有机融合
这两组策略并非对立的，作为介入医师应该将二者有机融合：可以斑块内走行的尽量全程斑块内通过；难度较高的病变则可以考虑部分穿行于内膜下通过闭塞段。
孙志奇教授：相辅相成
内膜下路径与斑块内路径应该是相辅相成的，介入医师可以尽量追求斑块内通过，但CTO段的内膜下路径其实对边支也并无显著影响，因此还是要综合造影剂用量、手术时间、患者安全进行选择。
修建成教授：权衡利弊
CTO-PCI路径的选择是权衡利弊的过程，综合病变特征、内膜下通过的代价、患者获益进行考量，选择相对获益更多的策略。
临床上与其说我们选择何种策略不如说是病变给我们怎样的选择，CTO-PCI究竟是选择内膜下还是斑块内路径要根据病变个体化选择。古有庄子惠子“子非鱼，安知鱼之乐“、“子非我，安知我不知鱼之乐”之争，今有介入专家就CTO-PCI路径展开精彩辩论。
内膜下路径具有更高的开通率，但安全性有待明确；
斑块内路径安全性得到了保障，但在复杂CTO病变中通过性略显不足。虽然关于CTO-PCI内膜下路径还是斑块内路径尚无定论，但辩论过程中临床证据及实例的展示也带给我们诸多启示。胡涛教授特别强调，“无论何种策略，患者安全是基本前提，合理运用两种技术才能获益最大化。”
