CIT2020 Online | 深入揭秘CT-FFR研究
严道医声网 2020-08-13 09:35
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血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）已经逐渐成为冠脉供血功能评估的“金标准”。
然而，传统FFR测量有创且费用较高，随着计算机仿真计算技术的快速发展，基于CT血流储备分数评估（CT-FFR）逐渐成为热门。
CIT2020 Online第四期举办了“CT-FFR最新研究进展”专题学术会议，围绕CT-FFR的相关临床研究及临床应用前景进行了全面深入解读。
中国医学科学院阜外医院徐波教授、杨伟宪教授、吕滨教授共同主持了本次学术活动。线上大咖云集，浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授、胡红杰教授，山东大学齐鲁医院李笃民教授，首都医科大学附属北京朝阳医院王乐丰教授、徐立教授，中国医学科学院阜外医院王杨教授等担任讨论嘉宾，泰达国际心血管病医院张峰教授，中国医学科学院阜外医院吕滨教授、宋雷教授和北京心世纪医疗科技有限公司张静经理先后带来精彩的学术报告。

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徐波教授主持会议

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抛砖引玉，国际CT-FFR研究荟萃

冠脉CT的临床应用存在局限，寻找更科学有效的方法辅助临床评估一直是国内外学者不懈努力的方向。
大会伊始，张峰教授介绍了CT-FFR国际临床研究进展。早期Heartflow公司进行的Discover-flow和deFACTO试验已经证实了CT-FFR的诊断效能。之后RIPCORD试验对比了基于CTA和CT-FFR的200例患者治疗方案，结果发现CT-FFR的指导可以帮助医生优化治疗方案。
此外张峰教授还提及了Prmise试验，他认为该试验证明了CT-FFR可以提高从CCTA转诊ICA的效率，减少有创血管造影的使用。ADVANCE试验、PACIFIC试验和PLATFORM试验等一系列实验更加清楚地说明了：CT-FFR的敏感性优于CCTA、PSECT和PET，能够有效降低有创检查患者的医疗成本。

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“CT-FFR是评估冠状动脉狭窄较为安全的选择之一，对心血管疾病的个体化治疗有积极的帮助”张峰教授在最后的总结中如此评价了CT-FFR技术。

中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授就CT-FFR技术后期成像问题提出了自己的疑问。吕滨教授解释说CT-FFR技术的后期成像基于计算机软件进行，但是也存在一定的问题，例如存在较多钙化的情况下效果有待提升。吕教授期待未来人工智能能够解决这些问题：“随着未来人工智能在后期图像处理过程中的应用，很多问题将有可能得到解决。”

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中国智慧，国产CT-FFR研究表现不凡

CT-FFR CHINA是国内首个前瞻性、多中心的大规模 CT-FFR 临床试验，由吕滨教授牵头，中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、山东大学齐鲁医院和泰达国际心血管病医院等中心参与其中。
研究针对可能存在血流受限的中等程度狭窄病变患者，主要评价指标为CT-FFR的敏感性和特异性。初步结果证明国产CT-FFR表现卓越：在CT-FFR≤0.8的人群中其敏感性、特异性和准确率均达到90%以上。

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“CT-FFR CHINA是国内首个基于流体力学的临床试验，结果喜人。目前我国CT-FFR在图像质量、钙化问题和灰区等方面仍然有不小挑战，在未来的工作中不仅需要应对这些技术问题，还需要进一步开展临床推广等工作。”
徐波教授认为该试验是国内高质量研究的代表之一，也是国内各分中心精诚合作的典范。杨伟宪教授也对该试验表现出了浓厚的兴趣，尤其是对后期计算机处理是否与假阳性假阴性结果有相关性的问题提出了自己的看法：CT-FFR技术依然是基于CT影像的，CT图像的分辨率以及患者自身的情况可能导致假阳性或假阴性的问题。
吕滨教授指出，“随着以后CT分辨率的不断提高，以及对特殊情况的关注，CT-FFR技术的各项指标一定会更上一层楼。”
王杨教授表示，相较于国内其他CT-FFR相关临床研究，CT-FFR CHINA在指标对照和研究假设方面的特点在于：以有创FFR 为金标准 , 对比了CTA 和CT-FFR 的诊断敏感性、特异性以及准确性。
作为CT-FFR CHINA参与专家之一，徐立教授表示，参与CT-FFR研究最大的感触就是研究非常的严谨，这对研究结果的真实性可靠性提供了重要保障。徐立教授提出，未来CT-FFR作为一种无创检查手段，是否可用于冠脉支架术后患者的随访评估，以及急性心梗患者？对此，吕滨教授虽然CT-FFR在这两类患者中的应用充满挑战，CT-FFR CHINA也没有给出答案，但是未来CT-FFR发展的方向。
胡红杰教授则表示，CT-FFR CHINA结果为CT-FFR的临床应用价值提供了证据支撑，但CT-FFR的影响因素很多，其中最重要的是扫描的同质化和规范化。
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勠力同心，引领潮流
共创CT-FFR光明未来
不可否认的是，目前正在进行的CT-FFR临床研究均存在许多设计缺憾，如证据级较低、多为验证性研究而缺少随机对照研究，观察时间较短、主要终点多为排临床终点等。
宋雷教授就此做了总结，点明了CT-FFR的临床研究方向：调整为前瞻性随机对照试验，关注临床策略与流程的改变，以远期临床事件为主要终点和结合深度的数据挖掘。
他说：“关注冠心病患者诊治路径的优化，结合病变解剖学、心肌灌注与功能学进行风险评估，增加卫生经济学评价，引入人工智能与机器学习，扩大CT-FFR在外科手术中的应用等，都是CT-FFR未来临床研究中需要大家一起同心协力的重要方向。”
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与此同时，吕滨教授也就开展临床路径的随机对照试验（RCT）进行了初步的设想，并且诚挚向现场专家请教“取经”。
徐波教授表示：“既往研究表明无创检查不劣于有创，而且可以减少患者费用，进行RCT研究，增加卫生经济学指标是本领域势在必行的研究方向。”
杨伟宪教授认为目前临床上大有把造影和CT都做成筛查项目的趋势，这会造成极大的资源浪费。通过无创CT-FFR了解病人的基本情况，再推荐合适的检查才是科学合理的思路。
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开拓创新，攻坚克难是CT-FFR的发展方向

在活动的最后，张静先生介绍了CT-FFR未来技术研发方向。目前CT-FFR计算流程是利用人工智能、图像处理技术从CT中提取冠状动脉3D解剖学模型，对主动脉、血管、微血管的关系进行生理学建 模，应用机器学习、流体力学技术，计算血管中血液的流速和压力，最终将FFR值在3D血管上以彩色显示。其缺陷也很明显：CT-FFR在灰区诊断性能下降、没有考虑侧支循环、钙化和图像质量对CT-FFR的影响较大。
不足之处永远是技术前进的方向，“随着临床实践，CT-FFR的相关数据累积会不断增加，基于深度学习的冠脉自动化提取可以让CT-FFR更快更稳。此外，结合更加贴合实际的模型，用CTA和CFD计算冠脉中的血压和血流量，可以为冠心病的预后提供更好的预后指导。此外提高灰区的诊断性能、以及更多应用场景研究也是本领域重要的研究方向。”

CT-FFR是一个十分有前景的新技术，既能为患者提供专业的医疗服务，也能够为健康人提供健康指导。

杨伟宪教授设想，“CT-FFR将是一个全方位冠脉模型，将来可以给患者或健康人的未来健康状况提供一个判断，使得心血管疾病管理能够前移，做到从预防发生、疾病治疗到康复指导的全流程管理。”
从心血管的全面评估到管理前移，从检查实践的规范到临床路径的提升，期待CT-FFR能在其中扮演重要角色。
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