ECMO点亮重症专场,看科技为生命续航——2020年温州市心血管病学术年会重症论坛精彩回顾

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如果认为医生与死神是天敌,那么重症医学科无疑是医护与死神赛跑和进行拉锯战的第一线。21世纪以来心血管疾病已成为危害人类健康的“头号死神”,面对危重状态下的心脏问题成为重症医学科不得不面临的重要课题。长期以来心内科与重症医学科分属不同科室,而本次温州市心血管病学术年会暨瓯江心血管病交流会则专门为从事心脏重症的医务工作者搭建了一个展示和交流的平台。

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11月13日下午,重症论坛在大会主席黄伟剑主任致辞下拉开帷幕。来自温州医科大学附属第一医院黄伟剑主任带领下的CCU团队、温州医科大学附属第二医院CCU张素勤主任团队、瑞安市人民医院ccu郑巨克主任团队、温州市人民医院王毅主任团队、温州市中心医院王军主任团队、浙江省台州医院江建军主任团队、青田县人民医院吴少琴主任团队等共同参与举办会议。会议特邀中国医学科学院阜外医院梁岩教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院周宁教授、首都医科大学附属北京安贞医院江春景教授作精彩主题讲课。特邀浙江省台州医院秦杰主任、金华市中心医院倪红英主任、温州市中心医院汪晓波主任、温州医科大学附属第二医院孔万权主任、龙港市人民医院袁日明主任、温州医科大学附属第一医院邱俏檬主任、温州市龙湾区第一人民医院项公强主任等担任嘉宾。省内外、温丽金台各地来自急诊、重症、心内科等不同专业关注心脏重症的医学专家齐聚线上,共同为本次大会奉献了一场心脏重症的学术盛宴。
亟待有效措施,AMI和并CS的救治

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王毅主任首先为大会分享了急性心肌梗死合并心源性休克的救治,详细地介绍了心源性休克的定义、诊断、分期、评估及其病理生理学。他强调,加强对患者的监测及时分析血流动力学不稳定和持续休克的原因,发现预警信息对急性心肌梗死合并心源性休克的救治意义重大,必要时需要麻醉医生和体外循环师的共同参与。“早期诊断,多学科护理、选择性MCS/ECMO及侵入性血流动力学评估的个体化治疗方案至关重要,由于认知水平差异不同医院之间的处理能力不同,我们也迫切需要新兴、可靠的治疗方法进行。”
杜微慎防,NOAC在危重症患者中使用的特殊关注

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梁岩教授讲述了新型口服抗凝药在危重症患者中的使用,介绍了内科急重症患者静脉血栓塞症预防的现状,利伐沙班和其他抗凝药在内科急重症静脉血栓栓塞预防的相关研究,其中EXCLAIM研究、ADOPT研究、MAGELLAN研究、MARINER研究以及APEX研究均是其中的优秀代表。梁岩教授认为:“需要以谨慎的态度来看待新型口服抗凝药在急重症患者中的应用,该治疗在高栓塞风险且低出血患者中可见临床净获益,值得注意的是目前我国尚未批准危重症患者抗凝适应证的药物上市。”
早诊断,早处理,皮质醇功能低下对心血管急重症的影响

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张素勤主任以病案为引子,向线上心脏重症学者探讨了皮质醇功能低下对心血管急重症的影响。心脏重症患者中肾上腺皮质功能不全发生率较高,张素勤主任认为综合分析,尽早明确诊断是及时正确处理的基础,一旦明确诊断,需立即补充糖皮质激素。
规范高效,急性胸痛患者诊断和危险分层

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对急性胸痛患者诊断和危险分层是心脏重症领域又一个重要话题,赵初环主任围绕以温州医科大学附属第一医院胸痛中心建设和STEMI项目为中心,对急性胸痛的就诊流程和危险分层进行了深入探讨。赵初环主任强调引起胸痛的原因有很多,如一些高危胸痛疾病,包括急性冠状动脉综合征、急性主动脉综合征、急性肺动脉综合征、张力性气胸等,也有一些其他原因导致胸痛,强调多方协作、严格流程、危险分层、及时确诊和分诊的重要性。
细节管理,探索一例心脏围术期利尿剂抵抗的元凶

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病例分享环节中周希老师分享了一例心脏围术期利尿剂抵抗的临床实战病例。病情扑朔迷离、病程治疗周折费神,长达100多天的治疗,病人最终得以康复。诚如汇报者在最后的总结中说的“细节管理,坚持不懈”,一个艰辛成功的案例为我们呈现了温附一CCU团队的坚持和细致。

在下半场有关暴发性心肌炎和ECMO建立管理环节,来自省内外不同ECMO团队的讲者和嘉宾分别介绍各自团队的经验,吸引了众多参会者的注意力。

善假于物,重症心肌炎的早期识别与处理

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周宁教授在大会中报告了暴发性心肌炎的早期识别。他认为,暴发性心肌炎的诊断需要与冠心病、脓毒血症性心肌炎、应激性心肌病以及普通急性心肌炎相鉴别。“心肌酶和BNP急剧升高和心功能急剧下降,病情急剧进展为病情恶化的预警信号”,周宁教授在介绍诊断相关检查检验时说:“冠脉造影对于识别暴发性心肌炎也有重要意义”。
扑朔迷离,急性心肌炎的心电图表现

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冯霞飞老师以临床实战病例为主,着重介绍了临床诊断中暴发性心肌炎心电图的特征以及它与急性心梗、应激性心肌病的区别。强调了急性心肌炎心电图的特征主要为多形性和多变性。大部分急性前壁心肌梗死存在镜面改变,而应激性心肌病中几乎不存在。 
实战分享,VA-ECMO的建立

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来自国内著名的北京安贞医院侯晓彤团队的江春景教授围绕VA-ECMO的适应证、插管部位选择、插管选择、插管方法、成功建立的定义这几个方面分享了北京安贞医院的相关要求以及自己的经验总结。江春景教授首先给出了北京安贞医院在适应证方面的要求(如图)

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插管部位的选择主要有经胸插管,颈部插管,股动静脉插管,联合插管,顺行性插管四种。插管方式则主要有开放式(外科切开血管)、经皮穿刺(Seldinger技术、非外科)半开放(外科引导下的经皮穿刺)这三种。其中开放式多用于儿童颈部插管。最后,江春景教授总结认为,满足EMCO顺利完成安装/成功运转,解决病人低心排或低氧血症,左心不胀,E动脉侧远端不严重缺血这几个条件即为建立“成功”。
聚焦前沿,VA-ECMO的抗凝

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洪霞老师结合临床实战经验分享了温附一CCU ECMO团队对VA-ECMO的抗凝策略的具体实施。首先对目前最常用的抗凝剂——普通肝素、比伐卢定的抗凝机制进行了详细阐述,指出目前抗凝监测的方法主要有ACT/APTT,anti-Xa,血栓弹力图三种。综合国外相关文献及科室病例分析,介绍了比伐卢定抗凝的优势,该团队大多选择比伐卢定作为首选抗凝剂。
细节决定成败:ECMO管理的方方面面

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周希老师介绍了黄伟剑主任团队在ECMO管理的方方面面,首先对国内EMCO目前存在的问题进行了阐述,他认为,目前国内EMCO遍地开花,但地区分布不均,管理经验参差不齐,从而提出了提高EMCO的成功之路关键在于“规范+精准”。对于适应证的把握,禁忌症的排除,如何掌握时机,黄伟剑主任强调,需要建立一个24小时待命、训练有素、包含重症医师+护士+EMCO专家、超声、介入和外科的专业团队,根据患者的情况进行讨论制定手术策略;其次,可将经皮穿刺作为首选的置管方式,以保证EMCO的循环的成功建立;另外,稳定的流量是基础,关于何时增减流量,什么是合适的流量,黄伟剑主任给出了四点建议:1.在等待恢复期间保证脏器灌注,组织氧供,避免对各种组织,脏器产生损伤,2.尽量维持较低的PAWP,CVP,基于氧供氧耗平衡的基础上,维持满意的SVO2,3.减少血液循环,4.合适的流量定义为辅助支持后内环境迅速改善,脏器功能迅速恢复,维持正常平均脉压,又不增加心脏负荷(以压力,灌注为金标准)。ECMO抗凝主要在于血栓与出血的平衡,首选比伐卢定作为抗凝药物具有肯定的优势。注意细枝末节,包括抗生素,镇静,输血,感染监测等等,保证ECMO的诊疗顺利进行,除此之外,还要对患者进行每日评估,以把握拔管撤机的时机。

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每日评估流程图

报告者图文并茂的PPT,声情并茂的讲解,带给与会者深层次的思考、理念的更新、为与会者展现了黄伟剑主任团队在ECMO管理上的风采,同时领略了该团队的精髓之所在。来自省内外不同ECMO团队的嘉宾纷纷介绍各自团队的经验,讨论某些争议焦点,气氛热烈,把会议推向了高潮。
破浪前行,扬帆致远

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最后大会主席黄伟剑主任做总结,他表示,新冠肺炎疫情后,重症医学的重要性再次凸显。本次重症论坛聚焦学术前沿,深刻解读了的后疫情时代心脏重症患者的护理与诊疗方式,分享临床一线专家的实战经验,全面解答当前面临的困惑与争议,传承先进理念和精湛医术,更是医者致敬技术、放眼诊疗思维、交流学习的一次契机。新时代,新征程,相信此次论坛的成功举办定能为温州市及周边地区重症诊疗水平的发展注入新动能、提供新方向。
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