一、最生理的起搏——希浦系统起搏

本次希浦系统起搏手术演示精心准备了三台手术：心肌病伴典型完左，持续性房颤合并心衰以及房室传导阻滞患者。充分体现了希浦系统起搏最生理化的优势，在不同患者依据病情实现“保持同步化”和“恢复同步化”的效果，结合房室交界区消融控制房颤心室律治疗，成为心衰治疗的有效方法之一。

手术1：病窦合并房室传导阻滞——黄伟剑、伍新雷

患者为86岁女性，半月前突发黑朦伴意识不清，心电图诊断为窦性心动过缓合并间歇II度AVB，QSR波宽度为100ms。该患者诊断为病态窦房结综合征，双结病变，考虑心室起搏高比例拟行希浦系起搏加房间隔起搏植入。

手术2：心肌病合并完左 CRTD适应症患者——黄伟剑、苏蓝、陈骁

患者为80岁男性心衰伴典型完左，QRS宽度为160ms，心脏超声检查LVDd 61mm，LAD 52mm，LVEF 32%，IVST 10mm，轻度二尖瓣、三尖瓣反流，诊断为扩张性心肌病，完全性左束支传导阻滞，全心扩大，心功能III级。该患者在规范的心衰药物治疗下通过希浦系起搏纠正完左实现心脏再同步化尤为重要，是心脏逆重构和心功能恢复的重要手段，术中近端左束支起搏以0.5V/0.5ms的阈值夺获并纠正完左，虽然该患者高龄但预估在再同步化治疗结合药物优化能够使该患者明显获益。

手术3：快速心室率持续房颤合并心衰的治疗——黄伟剑、叶炀、冯开薇

患者为73岁男性，房颤伴呼吸困难伴浮肿5年余，心电图显示房颤伴快速心室率，平均心室律94Bpm。诊断为持续性房颤伴快心室率，心功能III级。该患者左房57mm、房颤心衰多年，药物控制心室率治疗效果欠佳，行房室交界区消融联合希浦系起搏治疗。

二、房颤消融联合左心耳封堵一站式治疗

手术1：心腔内超声（ICE）引导“房颤射频消融+左心耳封堵”一站式治疗——肖方毅、方咸宏

患者为69岁女性患者，既往高血压10余年，糖尿病、卒中史，2年前颅内支架植入史，冠脉无明显狭窄。诊断为阵发性房颤入院治疗，术前TEE显示开口范围16~18mm，深度范围21~29mm，左室壁增厚、轻度二尖瓣反流、轻度三尖瓣反流。左房内径40mm，LVEF 69.9%，CHA2DS2-VASc评分7分，HAS-BLED评分3分，为高血栓栓塞合并高出血风险患者，有较强的左心耳封堵术的手术适应症，采用ICE指导下的一站式治疗。肖方毅主任在ICE指导下零射线顺利完成房颤消融，术中与在线的温附二李进医师在ICE指导下房颤消融操作流程及细节方面展开了详细的讨论，肯定了ICE在指导房颤消融方面的优势。据肖方毅主任介绍，目前ICE在温附一心脏中心房颤射频消融及一站式手术中的使用率已经达到90%以上。ICE的使用在保障有效性和安全性的同时，大大降低了射线量和造影剂剂量。随后肖方毅主任与方咸宏教授一起采用“FLAVOR”术式，“渐进式”技术为该患者植入LAmbre封堵器。方咸宏教授在房颤消融及左心耳封堵领域有很深的造诣。他操作技术十分娴熟，一次植入无需回收调整，术后评估封堵效果理想。方咸宏教授充分肯定了ICE在房颤射频消融和左心耳封堵术中的应用价值，以及“渐进式”植入技巧的优势。“FLAVOR”术式能全方位精准评估封堵器，避免了术中经历TEE检查的痛苦与创伤。“渐进式”技术植入LAmbre封堵器使固定盘的打开不容易被心耳远端丰富的梳状肌影响，使固定盘的完全打开变得十分容易，减少了固定盘U型钩对心耳壁的张力，减少迟发心包积液的可能性。

手术2：冷冻球囊消融左心耳封堵一站式治疗1例——方咸宏、李岳春

患者为61岁男性，高血压史7年，卒中史，心电图显示阵发性房颤，术前TEE显示右房增大、轻中度主动脉瓣反流，三尖瓣反流，开口范围18~22mm，深度29~35mm，CHA2DS2-VASc评分3分，HAS-BLED评分3分，左房内径37mm，LVEF 80.3%。由方咸宏教授首先进行冷冻球囊消融，术中方咸宏教授向在线的讨论嘉宾李进医师介绍了自己冷冻球囊消融的操作细节，对冷冻球囊消融的适应症、术中如何评估冷冻效果、如何避免并发症特别是膈神经损伤以及操作技术等进行了讨论。之后李岳春主任为该患者行左心耳封堵术，李岳春主任左心耳封堵经验十分丰富，根据术中左心耳造影测量及术前TEE测量结果，精准选择合适尺寸的LAmbre封堵器，一次植入成功，造影及TEE评估封堵效果满意。

三、临床经验分享

TEE辅导下左心耳内血栓封堵病例分享——李岳春

李岳春主任介绍了3例存在左心耳血栓患者的成功进行左心耳封堵手术的病例。3例患者均为持续性房颤，有脑梗死病史，TEE发现左心耳血栓，而且在半年的规范抗凝后，血栓仍存在，TEE提示血栓已经机化。这类患者依然存在血栓栓塞的风险，目前仍是左心耳封堵的禁忌症。但近年来，国内外均有专家对这类患者在脑保护装置保护下进行左心耳封堵，取得了良好的效果。李岳春主任目前已经对6例左心耳血栓患者成功进行左心耳封堵手术，部分患者在脑保护装置下进行手术，积累了一定的经验。李岳春主任与肖方毅、林伟、张奇军等主任对该类手术的时机选择，血栓位置对手术操作的影响，手术操作技巧等进行了讨论。李岳春主任认为这类患者应该在长时间规范抗凝后，血栓不能化解的情况下，在与患方充分沟通手术风险的情况后谨慎开展，最好在有脑保护装置的保护下进行。术前术中对左心耳的解剖结构应进行充分的评估，精准选择封堵器，手术操作过程中应采用“渐进式”，一步到位，尽量避免回收调整，若必须回收调整，应在TEE严密监测血栓下谨慎操作。

左束支夺获判断标准，LBBP与左室间隔起搏鉴别——黄伟剑

经静脉、穿间隔、左心室内膜面下的LBBP，通过夺获左束支，往往可跨越病变，获得更低且稳定的起搏阈值及良好感知。左束支起搏，电极应位于左束支区域，尽可能位于近端。单极起搏终末没有“S”波，但与电极位置及远端是否阻滞相关。远端无阻滞可排除左束支起搏，远端阻滞时还需判断夺获阈值与心肌阈值的关系，如果心肌夺获阈值>传导束夺获阈值，可以确定为选择性起搏，达峰时间很短且稳定；如果左心肌夺获阈值<传导束夺获阈值，考虑为室间隔起搏，S-LVAT突然缩短，变化幅度效果10ms，可以确定为左束支起搏，S-LVAT=75ms考虑为非左束支起搏，S-LVAT=85ms考虑为左束支起搏；如果心肌夺获阈值与传导束夺获阈值相近，一般为一过性，可以继续观察或者采取改变起搏频率、QRS宽度、起搏程序等。

左心耳封堵4年后急性心包填塞一例——林伟

林伟主任与林丛医师汇报了一例罕见的房颤一站式术后4年急性心包填塞的病例。该患者4年前行房颤冷冻球囊消融联合左心耳封堵（ACP）。去年初，房颤复发，且B超发现腓肠肌静脉血栓，当时复查未见心包积液，予抗凝治疗。本次因胸痛入院，查心超与胸部CT均提示中量心包积液。之后在超声造影检查中心包积液突然显著增加，患者出现心包填塞的症状和体征。紧急心包穿刺抽出血性心包积液约500ml，次日仍有少量心包积液引流出来。之后，未再引流出心包积液。同时，该患者的心超提示有主动脉根部增宽，CTA见封堵器表面血栓，未见主动脉夹层。与会者针对心包填塞的病因以及后续的治疗策略展开了讨论。肖方毅主任认为左心耳封堵术后4年出现心包填塞，如果是封堵器引起实属罕见。是否与封堵器周边的解剖结构出现扩大或相对位置变化（如肺动脉、冠状动脉及心大静脉等），引起倒刺刺破相关解剖结构引起出血可能。黄伟剑主任认为封堵器导致心包填塞可能性不能排除，但是该患者主动脉根部增宽，需要排除主动脉壁间血肿撕裂引起心包填塞可能，建议将仔细阅读CTA检查影像，必要时MRI检查。待排除主动脉壁间血肿再制定进一步治疗方案。

希浦系统起搏是目前公认的真正生理性的起搏方式，在全球推广后造福了许多患者，其长期安全性仍有待进一步探索；一站式治疗一次性完成房颤消融和左心耳封堵，在解决房颤患者的症状的同时显著降低卒中风险。特别是近年来ICE应用于左心耳封堵及一站式手术后，该类手术现无需麻醉医师和超声医师的协助，同时患者术中无需经历TEE检查的痛苦，对有TEE检查禁忌或不能耐受，对麻醉有禁忌的患者是一个有效安全的替代方案。但其技术仍未普及。温附一心内科今年来在黄伟剑主任的带领下在上述领域获得突破，希浦系统起搏相关研究文章相继发表，其植入例数及ICE指导下的房颤消融联合左心耳封堵数量位居全国领先。此次手术专场，面向广大的心血管基层工作者，理论联系实际，紧跟临床实际，通过带教式手术、经典病例分享以及“沙龙式”讨论，各位专家精心手术演示，分享临床经典案例并进行讨论。同时，线上直播的方式也搭建了交流和分享的平台，共同探讨手术技巧，促进了起搏电生理技术的普及和推广。