CTO介入技术日臻成熟，为了攻克这块冠脉介入界的“最后堡垒”，术者熟练掌握各种手术技巧对完成高质量CTO-PCI术必不可少。在近期举办的第五届逆向介入治疗CTO高峰论坛上，北部战区总医院荆全民教授、广东省人民医院杨峻青教授、日本昭和大学横滨市北部医院Ochiai Masahiko博士分别分享了逆向介入治疗的新技术和技巧。
CTO病变复杂，路径不清晰，即使导丝也容易迷失方向而致失败。正向技术即使有IVUS指导仍有较高失败率。对复杂病变或正向失败的病变，逆向介入技术可改变单一思路，为开通CTO提供了多种选择。
但使用逆向介入技术需攻克很多的难题，包括如何评价和选择逆向通道，导丝如何通过逆向通道，如何使用微导管辅助通过逆向通道，导丝如何通过CTO病变，逆向导丝捕获和正向通道使用及如何减少逆向介入并发症等。北部战区总医院荆全民教授结合实际病例详细介绍了逆向介入技术的操作技巧。
J-Channel评分可用于评价侧支循环通过的难易程度：0分为容易通过，1-2分为中等难度，3分及以上为高难度。理想的侧支通道角度直径合适、连接紧密、无明显的扭曲和分支，与闭塞病变的夹角和距离理想。但实际工作中，非常理想的侧支血管比较难遇到，有时需利用多种手段辅助导丝通过。比如有夹角的病变需要借助微导管或导丝回车技术来辅助，冠脉搭桥术后的患者可借助桥血管实施逆向介入。
逆向微导管不能通过时，可更换微导管（Corsair、Finecross、1.7F-APT）；通过微导管退出再进入卸载微导管的压力；靠快速旋转Corsair微导管进入，这种方式需助手配合；对间隔支的侧支血管，可通过小球囊局部扩张或后退和前进交替的方法；也可利用子母导管或5 in 6导管加强指引导管支撑力。最后也可转换策略，使用逆向导丝指引，正向进攻的方式。切忌过分增加支撑或暴力操作，以免侧支发生并发症。当微导管长度不够或无法进入正向指引导管时，可尝试以下几种方法：1、更换更长的微导管（如APT170）；2、增加子母导管或5 in 6导管去掉多余路径；3、使用正逆向导丝Kissing wire技术；4、正向导丝穿逆向微导管；5、使用正逆向微导管对接技术；6、使用AGT技术。逆向CTO病变导丝的升级时首选第一根导丝，利用Knuckle技术，利用Carlino技术。可利用Reverse CART的技巧，注意R-CART的部位，选择合适直径的球囊，使用主动迎接技术，在IUVS指引下进行R-CART。可选择更大直径的球囊扩张；逆向更换强穿透力导丝；更换Reverse CART位置；IUVS可协助选择合适直径的球囊，明确正逆向导丝的位置，指导Reverse CART，IUVS指引下逆向导丝再进入。
如何避免逆向导丝相关的并发症？荆全民教授介绍了以下几点：1、防止侧支供体血管发生血栓，应对供体血管进行回吸；2、导丝回撤过程中保护侧支血管避免损伤；3、回撤导丝时避免逆向的指引导管深插损伤冠脉或发生崁顿；4、防止操作微导管时损伤导丝；5、使用抓捕器时，避免抓捕导丝较硬的部分。“逆向技术显著提高了CTO的成功率，但操作难点较多，并发症的发生率高。” 荆全民教授总结时还强调，正向和逆向技术融合和适时转换是CTO-PCI成功的关键。逆向介入中的技巧可对现有的逆向技术予以补充，技巧的合理应用意味着高效的成功。
在腔内影像学中，目前只有IUVS可以用于CTO病变。IVUS主要用于了解CTO-PCI手术的结果及指引手术过程。在逆向介入技术中，IUVS可在CTO入口处判断逆向导丝是否在真腔中，在CTO体部可用于引导逆向导丝的操作。广东省人民医院杨峻青教授以病例为基础介绍了IUVS在逆向介入技术中的应用。病例1：前降支CTO病变，外院正向开通失败。CTO入口比较清楚，间隔支侧支血管迂曲。逆向导丝通过间隔支侧支血管后，在CTO入口通过IUVS可以观察到，逆向导丝在间隔支与前降支分叉嵴部的一侧穿出，即使逆向导丝在内膜下也可进行下一步操作。
病例2：右冠近端CTO病变，3月前曾尝试正向开通失败。造影观察CTO入口附近有边支，自身侧支迂曲，CTO入口不清楚。开始反复尝试redirect-reentry失败。后采用对侧侧支血管行逆向PCI，UB3逆向导丝通过CTO闭塞段，IUVS从边支对导丝进行监视。IUVS提示逆向UB3导丝在内膜下。随即更换逆向导丝为CP12，与正向CP12导丝对吻失败。然后采用IUVS进入内膜下进行监视正向及逆向导丝，逆向CP12导丝仍在内膜下。IUVS指引下调整导丝，逆向导丝进入斑块内。随后使用3.5NP球囊，逆向导丝更换为CP8-20，进行Reverse CART技术。通过IUVS发现逆向导丝走形于斑块内-内膜下，近段至真腔内，逆向导丝与正向的导管贴合。微导管通过，建立轨道，予以球囊扩张。再次使用IUVS观察病变，病变全程陈旧性血肿，考虑为3月前操作所致。病变近中段的血肿较厚，压缩管腔，可能是此次正向开通失败原因。后顺利植入支架开通病变并覆盖血肿。
IUVS在造影基础上可进一步了解病变结构、器械位置，实时指引行PCI，或操作后证实结果。IVUS在CTO病变中也有一定局限性，使用IUVS需要边支或假腔可以容纳导管，导管前段有无效长度。杨峻青教授总结道，IUVS用于CTO病变，可提高开通成功率，减少并发症，增加手术确定性，帮助术者积累经验。Ochiai Masahiko：旋磨术在逆向PCI中的应用
来自日本昭和大学横滨市北部医院Ochiai Masahiko博士结合一例困难CTO PCI，为大家总结了旋磨术在逆向CTO PCI中的应用体会。
患者为67岁男性，主诉“心绞痛”，术前提示冠脉CTO，较长的右冠状动脉闭塞、累及后三叉、不明确的血管走形以及严重钙化，J-CTO评分大于3分意味着侧支血管通过困难。
目前日本学者的主流观点是支持首选正向介入，而日本最新CTO临床指南建议，在某些情况下是必须要采用初始逆向策略的，针对这例患者的情况，Ochiai Masahiko博士评估后决定尝试双向介入的治疗方案。
手术开始便遇到了困难，逆向Suoh 03导丝通过室间隔侧再跃至后降支内，随后依次使用Miracle Neo 3导丝、Gaia Next 3导丝均不成功。使用Sion Black导丝前进了非常大的距离，利用Knuckle的Sion Black逆向导丝作为标志，在锚定球囊的协助下，使用穿刺力非常大的Conquest Pro 12导丝进行穿刺，再跟进逆向Corsair微导管并越过近段纤维帽。同时正向导丝也顺利前进，但CP 12导丝在第一弯曲处继续前进有穿孔风险，因此启动反向CART技术。正向送入2.5mm高压球囊在近段纤维帽处无法扩展。即使改为用4.0mm球囊行改良的反向CART技术，逆向导丝也难以通过。使用IVUS探查正向和逆向导丝的位置关系，发现了逆向导丝位于内膜下且病变严重钙化。为了突破钙化更换了旋磨导丝，其头端以Kunckle形状送进中段的内膜下结构，超声已经确认RCA中段以上都是在斑块内，然后用1.75mm磨头旋磨后送入3.0mm高压球囊，球囊顺利完全扩张！最终成功运用逆向Sion Black 导丝行Guide Liner辅助下的反向CART技术植入3枚冠脉支架！
最后，Ochiai Masahiko博士总结认为，在复杂的逆行CTO PCI中，正向和逆向的连接是非常有效的，尤其是在MSCT术前评估仍不清楚血管走向的情况下，针对钙化严重的情况有时需要用旋磨技术来清除。成功开通CTO病变需要多种介入技术优化组合，介入医生需全面掌握规范的手术流程，熟悉各种器械的特点和操控要点。本次会议荆全民教授介绍了逆向介入技术中各个环节的处理技巧，杨峻青教授总结了IUVS在逆向PCI中的应用和价值，Ochiai Masahiko博士通过病例讲解了严重钙化CTO病变中旋磨技术的使用。合理应用技巧的基础上进行策略的转换，可提高CTO病变的开通率，并最大限度的减少并发症，为患者带来更多的获益。