北京大学第三医院、西安交通大学第一附属医院、新疆医科大学第一附属医院共同成功举办影像学指导下钙化病变处理培训班

2020-12-14 19:55

2020年12月1日，由北京大学第三医院心内科唐熠达教授、西安交通大学第一附属医院心内科郭宁教授、新疆医科大学第一附属医院心内科马翔教授担任共同主席的“影像学指导下钙化病变处理”培训班正式启动，来自北京、西安、新疆以及周边地区冠脉介入领域群贤毕至，济济一堂。多位高水平术者采用线上授课+手术演示的形式，解读最新指南，分享手术技巧。

三地联动优势互补，隔空参与大咖论道

唐熠达教授于线上主持会议，并介绍论坛亮点。“培训班时间安排紧凑，干货满满。将会有来自北京、西安、新疆三地大学附属的综合性大型医院总共转播7台高度钙化复杂病变专场手术，其中包含一台左心耳封堵术。术中，线上线下众多冠脉介入专家也将以远程连线的方式互通有无，深度解码附属器械优化PCI手术过程，分析步骤要领。”

为期一天的学术交流，邀请了北京大学第三医院郭丽君教授、首都医科大学附属北京安贞医院柳景华教授和西安交通大学第一医院雷新军教授，兰州大学第一医院白明教授、中国人民解放军总医院郭军教授和宁夏医科大学总医院心脑血管病医院仇玉民教授主持。昌吉州中医院桂亮教授、陕西省人民医院梁磊教授、宁夏医科大学总医院黄晖教授和西安市第一医院赵朝教授、新疆维吾尔族自治区第三人民医院刘强教授、新疆医科大学第五附属医院孙理华教授和新疆生产建设兵团医院谢伟教授、中国医学科学院阜外医院高立建教授、新疆维吾尔族自治区第三人民医院王钊教授和首都医科大学附属北京安贞医院赵林教授等一线专家分三个阶段就演讲内容和手术演示病例展开精彩讨论。

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北京大学第三医院张福春教授受邀与线上作开场致辞，首先对参会专家分享新技术和新进展表示感谢。张教授介绍，临床中，钙化病变是十分重要也十分棘手的问题，并发症率高，能处理好钙化病变是介入医生技能成熟的标志，希望通过本次讲座、手术演示和讨论，大家都能满载而归。

春风化雨，淬共识之华解学科难点

北京大学第三医院韩江莉教授、西安交通大学第一附属医院罗永百教授和新疆医科大学第一附属医院刘成教授分别从共识层面就钙化病变的识别方法、处理策略以及旋磨的标准操作进行理论讲解。

韩江莉：从共识看策略——钙化病变的处理策略

韩江莉教授从冠状动脉钙化病变的流行病学及对介入治疗的影响、发生机制、影像学诊断方法、处理策略等四个方面进行了授课并着重讲解了切割球囊、旋磨以及IVUS等技术的应用。韩教授认为，对于轻中度钙化病变，常规PCI仍是主要手段，切割球囊也具有一定的价值；对于严重钙化病变，通常需要斑块旋磨等预处理。韩教授强调了IVUS技术的应用，其对于冠状动脉管腔直径的计算、旋磨头的选择、术前与术后对比及术后随访都具有十分重要的意义，因此应尽量采用IVUS等腔内影像评估斑块的性质、钙化病变的程度和范围、管腔的大小，以指导旋磨头和支架的选择。

罗永百：从共识看诊断，钙化病变的识别方法

钙化病变对患者预后的影响是公认的，评估的影像学方法也有很多，也有其特点。CAG在一定程度上可以预测支架的膨胀情况，但单纯造影无法真实反应钙化真实情况，需要借助CTA进行钙化病变的评估。此外，腔内影像学可以更进一步评估钙化的分布，提供角度、长度及厚度信息，提升手术效果，减少并发症。对影像学检查证实的局限性、小角度或薄厚度钙化病变，术者可以考虑采用非顺应性球囊（NCB）、切割球囊（CB）、棘突球囊（SB）等进行预处理。

刘成：从共识看操作，旋磨的标准操作

血管内膜严重钙化病变以及球囊无法通过或无法充分扩张的病变是旋磨的主要适应证。常用股动脉入路，旋磨头尺寸不受限，选择合适的导引导管，旋磨导丝头可塑形为常规J型弯，最好先送入普通导丝，再通过微导管更换为旋磨导丝。导丝植入要轻柔，避免进入小血管，全程不能有死角弯曲。初学者可以从最小磨头（1.25mm）开始尝试，在导引导管内低转速旋转送入旋磨头，起始转速选择13.5万~18万r/min。磨头旋转时必须前后移动，因为高速旋转的磨头固定在一处会造成导丝损坏。当较快、均匀向前推送磨头时无阻力、声音无变调、转速无下降即达到终点。最后刘成教授强调，要重视特殊情况下的旋磨，每次旋磨都要做好预案、避免并发症，从简单开始，逐渐提高难度，学习实践相结合。

方寸之间有乾坤，手术带教彰显医者睿智

在学术报告期间，大会穿插进行了精彩的手术演示。北京大学第三医院崔鸣教授、韩江莉教授、王贵松教授，郭宁教授以及马翔教授分别进行了7例手术演示。

崔鸣教授一马当先，演示了IVUS指导冠脉钙化旋磨一例。患者为77岁男性，因“间断咽峡部紧缩感1年加重1周”入院治疗。入院心电图显示室壁阶段性运动异常，射血分数正常，冠脉造影显示前降支明显钙化，回旋支远端严重狭窄。术中造影显示左冠开口，回旋支远端高度狭窄，前降支近中段长病变，严重钙化病变，对角支明显钙化。崔鸣教授在IVUS下证实严重钙化病变后，在IVUS指导下用1.5mm旋磨头以16w r/min转速分段旋磨，每次不超过20s。该患者无成角病变，旋磨相对简单，狭窄后端有较大空腔，同时注意避免无复流现象。旋磨后，植入支架，然后近端POT，IVUS评价支架膨胀贴壁良好，造影评价血流恢复良好。

随后，郭宁教授为一位67岁男性患者进行了左心耳封堵术，该患者因“间断胸闷气短10余年”入院治疗，患有房颤10余年，有脑梗死病史，卒中/出血评分中CHA2DS2评分5分，HAS-BLED评分3分。超声结果显示左房扩大42mm，心功能70%，CT显示心耳开口22mm，深度34mm。考虑患者左房增大，房颤持续时间长，电生理维持窦率可能性较低，双高评分患者卒中与房颤密切相关，考虑行左心耳封堵手术。造影发现梳状肌非常不发达且心耳较大，采用33mm封堵伞，植入后有明显自动回弹，稳定性良好。术后超声及造影评价封堵效果良好。

马翔教授演示了IVUS指导左主干分叉病变PCI一例。患者为71岁女性，该患者因“间断胸闷、胸痛1年”入院。既往CAG显示多支病变，右冠行PCI术植入3枚支架，本次手术进一步处理其余病变。术中造影显示，左主干近端至前降支近中段及远端迂曲、钙化及狭窄，回旋支成角、钙化。马翔教授考虑该患者为左主干真分叉病变，旋磨具有一定的难度，术中EBU 3.5进入困难，更换强支撑力指引导管。导丝到位后首先对前降支和回旋支进行IVUS评估，并对左主干末端、回旋支开口进行预扩张和旋磨处理，术中注意保护回旋支开口。回旋支IVUS导丝难以进入，除了血管狭窄外，可能与角度及钙化有关。虽然手术难度很大，但是马翔教授团队成功植入支架，血流恢复良好。

王贵松教授则演示了IVUS用于PCI的评估与策略选择一例。患者为65岁男性，因“心绞痛反复发作1周余，最长持续时间10min”入院治疗。超声显示前壁、前间隔、心尖部运动减弱，心电图显示广泛胸前导联ST段压低。术中造影显示前降支、左主干末端病变，三处对角支均有病变；右冠弥漫病变，第二转折处狭窄，但经讨论一致认为暂时不需处理。初步考虑罪犯血管为前降支近端，选用IVUS评估前降支近端、左主干末端以及回旋支开口斑块负荷，判断罪犯血管，以决定手术策略。讨论专家强调因该患者病变局限，所以一定需要IVUS评估。最终在前降支近端植入38mm长支架，贴壁良好，血流恢复良好。

紧接着，郭宁教授又带来一例IVUS指导ACS患者PCI一例，患者为70岁男性，术中造影显示左主干开口病变，回旋支远段80%~90%长病变，前降支根部临界病变，对角支CTO病变，前降支中段到左主干末端长弥漫型病变，对角支慢性闭塞，同时右冠两处高度狭窄，造影很难判断罪犯血管。郭宁主任考虑到患者出血评分不高，术前改用替格瑞洛抗凝。患者为多支血管病变，先常规处理右冠脉，球囊预扩张后植入2枚支架，后扩张后IVUS证实支架贴壁良好，且右室支血流保留。同期处理回旋支，球囊预扩后植入支架。回旋支预扩张后，患者出现胸痛，考虑罪犯血管为回旋支。处理回旋支后出现无复流现象，经过郭宁教授的及时处理，术后血流恢复良好，患者症状显著改善。

马翔教授演示的病例为IVUS指导支架内严重弥漫型重度狭窄PCI一例。患者于16年前行右冠PCI，术后一般情况可，近期出现胸闷气短，造影显示右冠支架内及远段重度狭窄。支架内严重弥漫型重度狭窄，扩张球囊进入支架后容易滑脱，IVUS显示存在钙化、小夹层，手术难度较大。最终马翔教授采用非顺应性高压球囊从近端扩张至支架远段，在支架近端及远段各植入支架，球囊后扩张。IVUS证实支架膨胀及贴壁良好，血流显著恢复。

韩江莉教授为71岁男性患者进行了PCI，该患者3年前因急性前壁心梗住院，造影显示前降支中段完全闭塞，左主干口部狭窄50%，前降支中段植入3.0*38mm支架，即刻手术效果较好，IVUS证实左主干口部最小面积6.5mm²，采用药物控制症状，未行手术而出院。患者近1月反复发作3次心绞痛，复查造影显示支架效果良好，左主干口部病变未见明显进展，OCT进一步明确罪犯血管，左主干口部开放面积4.86mm²，病变长度24mm左右，选择植入4.0mm*26mm支架，植入后左主干球囊扩张，OCT评价支架膨胀及贴壁良好，血流显著恢复。

博浪万里，厚积薄发成就学术辉煌

唐熠达教授与会后接受了严道医声网采访，他表示，冠状动脉介入手术量在逐年增加，需要处理的复杂病例越来越多。采用IVUS、OCT等影像学技术探讨或制定PCI手术策略，解决复杂的冠脉病变，已成为大势所趋。此次影像学指导下钙化病变处理培训班采用线上转播的方式，理论与实践相结合，有效普及了影像学指导下钙化病变的处理方法，多感官的参会体验和氛围热烈的专家讨论为以后的远程指导医疗做了一个良好的铺垫。希望能以此次培训班为契机，促进医联体上下联动，吸引更多大型三家医院，更广泛区域的术者沟通交流，为我国冠脉介入医师临床诊疗水平的进一步提升做出更多贡献。

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