目前心血管疾病仍是我国首位的死亡原因，为了从整体上有效地降低心血管疾病的发病率，规范实施综合性的一级预防措施，中华医学会心血管分会（CSC）牵头制定了《中国心血管病一级预防指南》（以下简称《指南》）。近日，《中国心血管病一级预防指南》新闻发布会在南京召开，会后首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任杨新春教授，作为撰写指南的核心专家，就“阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用”接受了严道医声网的专访。对于已经确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），阿司匹林作为二级预防药物治疗的基石，无严重不良反应的情况下，推荐患者终身服用，这点是目前国际上无可争议的观点。
一级预防是指对没有确诊但容易罹患ASCVD的人群采取干预，减少疾病的发生。阿司匹林能否用于心血管疾病的一级预防，是近来年热议的话题。几项大型临床研究结果显示阿司匹林作为一级预防的净获益有减少的趋势，据此国内外的心血管疾病一级预防指南均对阿司匹林的推荐做出了调整。欧洲指南否定了阿司匹林一级预防的作用，美国指南推荐在高危人群里面可以使用阿司匹林。我国新的指南同样对使用阿司匹林一级预防的人群做出了限制。目前临床医生对预防性应用阿司匹林存在一定困惑，对此杨新春教授强调，我们虽不提倡像以往一样只要存在相关危险因素就服用阿司匹林，但对其全盘否定，所有人群都不再服用阿司匹林作为一级预防，同样具有局限性，不符合此次指南的理念。
杨新春教授指出使用阿司匹林一级预防限制的条件比以往增多，需要平衡获益和出血风险。《指南》指出具有ASCVD 高危合并至少1项增强因素人群但无高出血风险考虑可以使用低剂量阿司匹林作为一级预防。
有研究表明ASCVD高风险患者（即10年ASCVD风险≥10%）预防性应用阿司匹林获益大于风险。临床实际工作中首先对患者进行心血管病的风险评估（见图），高危因素包括高血压、糖尿病、血脂代谢异常、年龄（男性＞45岁，女性＞55岁）、吸烟等。近期 Ajufo E等发表的研究评估了2191名参与者在平均12.2年随访中的数据，结果显示较高的CAC评分与ASCVD和出血事件都相关，但与ASCVD有更强的相关性。在出血风险较低的个体中，CAC评分大于100的个体使用阿司匹林将净获益更多。这就提示我们还应通过筛查心血管病的其他增强因素，来识别使用阿司匹林获益风险比更高的人群。《指南》列举了心血管病的增强因素，主要包括左心室肥厚、CAC大于100分、颈动脉斑块或者颈动脉内膜增厚、甘油三酯升高等。同时《指南》也指出避免高出血风险的患者使用阿司匹林作为一级预防，同时＞70岁患者出血风险高，＜40岁风险比较偏低，在这些人群中不推荐使用。
心血管疾病防控形式依然严峻，强化综合干预符合中国国情
西方国家近年来心血管病死亡率明显下降，其中绝大多数原因在于相关危险因素的控制。而在中国，心血管疾病的发病率和死亡率持续增高，人们对心血管疾病防控的意识却非常薄弱。不良生活方式仍普遍存在，食盐摄入量远远高于指南推荐的水平，男性吸烟率仍居高不下，肥胖也成为一大的趋势。中国≥18岁成年人高血压、糖尿病及血脂异常的发病率及发病人数增加，但血压、血糖、血脂控制率却比较低。这些都不利于降低心血管疾病的发病率。
因此，杨新春教授指出，心血管疾病防控形式依然严峻，国外指南不完全适用于中国人群。把阿司匹林作为一级预防的重要措施，在中国依然有其现实意义，对其持全盘否定的态度，并不符合中国实际国情。对于具有多重危险因素的患者且控制不佳的人群而言，采取强化的综合干预措施，包括合理使用阿司匹林，方能降低其心血管事件的风险。对于心血管疾病的一级预防，强调践行健康的生活方式、有效控制多重危险因素，合理使用循证药物如阿司匹林也是其中重要的环节。《指南》专家组以更为严谨的态度对目前的临床研究进行了分析，结合中国危险因素流行的特征，对阿司匹林一级预防的使用，做出了相对于国外指南更为中肯更加符合国情的推荐。
图：ASCVD风险评估的流程（《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）》）
参考文献：
Ezimamaka Ajufo et al. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, JAMA Cardiology (2020). DOI: 10.1001/jamacardio.2020.4939
