严道资讯|如何选择合适的TAVR瓣膜?JAMA综述告诉你需要考虑的几个因素

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随着人口老龄化的进程,心脏瓣膜病尤其是主动脉瓣疾病在人群中的患病率越来越高。近几年,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的适应证不断扩展,已成为主动脉瓣疾病的主要治疗方法。市场上TAVR产品越来越多,在产品的选择上有哪些因素需要考虑?如何为患者选择最合适的瓣膜?近期,发表在《美国医学会杂志·心脏病学》(JAMA Cardiology)杂志上的一篇综述对这些问题进行了详细解读。

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常用的TAVR瓣膜类型

目前,已经上市的TAVR产品包括球囊扩张式瓣膜(balloon-expandable valves)、自扩张式瓣膜(self-expanding valves)和机械扩张式瓣膜(mechanically expandable valves)。不同类型的产品在扩张性、瓣叶位置、再定位性、支架材料、瓣叶组织和鞘管尺寸等方面具有各自的特点。
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图1 常用的TAVR瓣膜类型

在上述产品中,美国食品和药品监督管理局(FDA)已批准用于治疗主动脉瓣狭窄的瓣膜包括SAPIEN 3、 SAPIEN 3 Ultra、Evolut PRO+和LOTUS Edge瓣膜;ACURATE neo2 、Portico、JenaValve、J-Valve(J-Valve 在中国已获批用于主动脉瓣狭窄和反流)等瓣膜在美国仍处于临床研究阶段,但已批准用于治疗主动脉瓣反流。

如何选择合适的TAVR瓣膜?

不同类型的TAVR瓣膜具有各自的特点,同时每一位患者的主动脉瓣病变情况存在差异,如何根据患者的病情选择合适的TAVR瓣膜?选择时有哪些因素需要考虑呢?

TAVR瓣膜功能和持久性

选择TAVR瓣膜需要考虑的血流动力学参数包括平均跨瓣压差、有效瓣口面积和瓣周漏情况,这些参数在不同的TAVR瓣膜中都有所区别。目前文献显示,环上自扩张瓣膜具有更低的跨瓣压差和更大的瓣口面积。到目前为止,大部分TAVR瓣膜的寿命约在5-6年左右。不同瓣膜置入后瓣周漏的发生率和严重程度存在很大的差异,但随着技术的不断改进,中重度瓣周漏的发生率已明显减少。

瓣环大小

瓣环大小是TAVR瓣膜选择时需要考量的主要因素之一。目前,市场上大部分TAVR瓣膜都有不同的尺寸可供选择。对于瓣环直径较小的患者来说,选择环上瓣可获得更优的血流动力学效果,且能够避免置入术后出现人工瓣膜不匹配。而对于瓣环直径较大的患者来说,仍有少部分患者使用了常规的瓣膜尺寸后获得了满意的治疗效果。

主动脉瓣或主动脉根部钙化

虽然主动脉瓣叶钙化有助于瓣膜的锚定,但严重的瓣环或左室流出道钙化可能与术后瓣周漏有关。此外,严重的钙化还可能导致瓣环破裂,尤其是TAVR瓣膜尺寸过大的情况。对于瓣叶增厚但钙化不严重的患者来说,选择JenaValve 或J-Valve这两种以夹持机制固定的TAVR瓣膜,可获得更为理想的效果。

血管通路和血管并发症

手术时,所选择的鞘管直径越小,出血等血管相关并发症发生率越低,尤其是术前评估股动脉内径较小的患者。

发生心脏传导功能障碍的风险

TAVR术后可能导致新发的心脏传导功能障碍,甚至需要植入永久起搏器。这一风险主要与患者的自身特征、TAVR瓣膜类型和TAVR瓣膜置入技术有关。实际上,TAVR导致传导功能障碍和瓣周漏是一个两难的博弈。在TAVR术中,应用更大的径向支撑力可减少瓣周漏的发生率,但这同样意味着导致传导功能障碍的风险增加。对于本身已合并右束支传导阻滞或膜部室间隔较短的高风险人群来说,选择合适的TAVR瓣膜及瓣膜的植入位置都极其重要。

冠脉阻塞的风险

对于合并冠心病或者冠心病风险较高的患者来说,TAVR术后需要进行冠脉造影检查,警惕冠脉阻塞的风险。TAVR导致冠脉阻塞的风险与许多因素有关,包括解剖因素(窦管交界的长度、窦口高度、瓣叶的长度和膨松性、主动脉窦的宽度等)、TAVR瓣膜因素(吻合口的角度、密封裙的高度和TAVR瓣膜支架的高度等)、手术因素(即TAVR瓣膜置入的位置和深度)。

二叶式主动脉瓣

二叶式主动脉瓣患者常常具有一些解剖特点,包括瓣叶不对称、有脊、不同程度的瓣叶钙化、合并左室流出道钙化以及瓣环直径增大等,这些因素都可能影响TAVR瓣膜的置入和有效扩张,导致瓣周漏的风险增加。对于二叶式主动脉瓣和正常的三叶式主动脉瓣狭窄,一些倾向性匹配研究的结论不尽相同,对于二叶式主动脉瓣狭窄患者来说,并没有数据支持哪一种瓣膜优于另一种瓣膜。相关研究正在开展,我们一起期待结果的揭晓。

瓣中瓣

瓣中瓣技术是既往外科或TAVR瓣膜置换术后瓣膜衰败的主要治疗手段。瓣中瓣TAVR技术的器械选择首先应明确瓣膜衰败的原因,如瓣膜植入后退行性改变导致的压力阶差增大,或植入后瓣膜不匹配,或者两者均存在。对于瓣膜不匹配的情况,已置入生物瓣膜且内径较小者推荐自膨胀瓣膜作为瓣中瓣的选择;为了获得更大的有效瓣口面积,可预先用球囊扩张毁损原有瓣膜框架结构,然后置入内径更大的瓣膜。需要注意的是,TAVR瓣中瓣操作时发生冠脉阻塞的风险明显增高。应用CT或3D模型对局部解剖结构进行详细分析,这有助于降低冠脉阻塞的风险。BASILICA技术和预先冠脉保护可作为额外的冠脉保护策略。

综上所述,TAVR瓣膜的选择需综合考虑患者因素、解剖因素、器械因素,术后发生瓣周漏、传导功能障碍、冠脉阻塞等并发症的风险,以及瓣膜持久性和再次介入的可能性。随着技术的进步,新的TAVR瓣膜不断上市,将为更多的主动脉瓣膜疾病患者带来获益。期待更多的头对头研究结果揭晓,指导瓣膜的正确选择。


参考文献:

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