随着人口老龄化的进程，老龄甚至高龄患者在临床上越来越常见，对临床诊疗的要求也越来越大，学科间的沟通交流也日益密切。2021年1月16日，中国内外科医师沙龙暨北京心血管疾病防治研究年会以线上会议的方式顺利举办。国内众多心血管专家齐聚云端，并就年龄对血运重建的影响以及新形势下冠脉复杂病变的诊疗策略之内外科观点进行了交流讨论。
北京安贞医院张宏家教授，中国医学科学院阜外医院许建屏教授，上海瑞金医院赵强教授，北京安贞医院周玉杰教授受邀出席大会开幕式并致辞。随后，大会进入主题演讲环节。中国医学科学院阜外医院孙寒松教授和北京朝阳医院王乐丰教授受邀就“年龄对血运重建策略的影响”先后以外、内科为角度分享真知灼见。北京大学第三医院郭丽君教授，中国医学科学院阜外医院钱杰教授，北京协和医院沈珠军教授，北京安贞医院史冬梅教授、尤斌教授和许建屏教授共同主持会议并就报告内容展开深度讨论。心外科手术中，年龄是最关键因素之一，欧洲心血管手术危险因素评分（EuroScore）中第一位的就是年龄。年龄对外科手术的影响，第一是手术方法的选择，比如体外还是非体外；第二个是桥血管材料的选择；第三个是Hybrid技术的在不同年龄层中的应用。孙寒松教授指出，既往研究显示高危患者最主要的危险因素就是年龄，研究显示对高龄患者非体外循环搭桥还是有优势，但是到底是体外还是非体外，还要具体结合患者病情和术者经验。在材料选择上，ART十年随访结果显示，与单侧乳内动脉策略相比，双侧乳内动脉策略10年全因死亡率并没有差异。在多支动脉桥策略的获益人群中，主要还是集中在小于70岁人群中，另外，还是要结合术者经验。此外，他还谈到关于Hybrid技术的选择，在阜外医院的统计中发现，一站式杂交和PCI或CABG相比，在中危组无明显差异，高危组远期心脑血管发生率更低，因此在策略选择上，Hybrid不失为一个可靠的选择。王乐丰教授随后从内科角度探讨了年龄对血运重建策略的影响。他认为高龄对血运重建策略的影响可分为三个方面：一、病变更复杂，MVD、CTO、钙化等病变更多，CABG术后、多次PCI更多；二、病情更复杂，危重症较多，多器官功能衰竭更多，ACS时更容易合并休克；三、临床状况更复杂，合并症较多，外科手术耐受程度差。王乐丰教授通过翔实的循证学证据和丰富的临床经验，总结了高龄患者的血运重建策略，包括：1.高龄ACS时MVD病变建议“culprit-only PCI”策略。2.对CTO病变进行血运重建可以改善症状、减少死亡。3.高龄LM病变患者相比于年轻者可更多从CABG获益。4.合理应用杂交手术可以减少支架应用、减少外科创伤。5.合并糖尿病、高出血风险、复杂病变患者可更多从DCB获益。6.CHIPs患者可获益于机械辅助装置，但高龄者需要注意缺血、出血、溶血、感染等并发症。7.高龄亚洲人对血运重建的获益劣于白种人但优于黑人。最后，王乐丰教授通过引用一例88岁高龄CHIP病例治愈10年后仍健在案例，特别强调：“高龄不是介入治疗的终点，而是心内科心外科医生努力的起点！”随后的讨论环节，参会教授们纷纷就讨论话题从自己的专业角度和经验方面提出看法，郭丽君教授首先提出，人口老龄化是我目前医疗环境面临的一大挑战，高龄的定义从以前的70岁以上，到现在85岁以上，随着年龄增加，冠脉病变增多，形态学复杂，钙化等，都是挑战。外科的主要优势在于能完全血运重建，减少再手术的几率，但是很多高龄患者并不需要完全血运重建，再次手术的几率也不大，因此从内科医生角度来看，对于有条件做PCI的中心，可能优先PCI是更好的选择。
基于郭丽君教授观点，赵强教授则表示，85岁以上患者外科肯定是高风险的，如果要行外科手术，对于85岁以上患者还是选择一般情况比较好的，手术中尽量完全血运重建。对于85岁以下患者外科风险一般还是可控的，外科疗效比PCI相对更好，但实施过程中应该根据病变解剖进行选择，年轻病人更应该考虑远期生存，多支动脉搭桥乃至全动脉搭桥更应该被考虑。
“目前心内科很多高龄PCI患者，可以说年龄在心内介入不是特别值得被考虑的因素，更多考虑病变的是可行性。总的来说，PCI可以解决绝大部分病变，风险也是相对可控的。”王乐丰教授也随之表达了自己对高龄患者行PCI的看法。钱杰教授对王乐丰教授表示肯定，同时指出：“不是所有的病变都需要完全血运重建，老年人不需要很多的活动量，非完全的血运重建也是可以接受的。”
同时，许建屏教授也认为，治疗策略的选择过程中，应当权衡利弊，有时候追求完美，有时候只需要解决问题。年轻患者首选PCI，对后面的搭桥留有余地，老年人要权衡利弊，强调心脏团队的作用。尤斌教授说到：“从年龄来看，年轻的病人特别是45岁以下患者，强烈建议外科后干预。就风险来说，首先内科能解决就内科优先，内科还是扮演非常的角色。术前心脏团队在讨论时大的方向要定下来。”
对于心脏团队的问题，沈珠军教授表示，心脏团队起到了非常重要的作用，策略的制定要考虑安全以及长期预后。对高龄患者，生活质量改善也许比远期预后更加重要。此外，对患者生理年龄和生物年龄的合理评估也很关键，不能在用年龄进行一刀切，针对不同患者进行个体化治疗很重要。
面对越来越多的高龄患者，内外结合、相互沟通讨论选择最合适的治疗方案显得越来越重要。内外科医师沙龙在疫情期间更需要克服重重阻力，栉风沐雨，砥砺前行。希望本次中国内外科医师沙龙的举办，能为更多心内外科医生搭建一个沟通交流的平台，促进学科发展，为心血管病患者健康管理添砖加瓦。
