Singapore Live2021丨临危不乱 精准施策: 广东省人民医院张斌教授成功演示一例三支病变高难度CTO介入手术

2021年1月23日,新加坡LIVE 2021—第30届血管内介入治疗年会以线上会议的形式成功举办。会议期间,广东省人民医院张斌教授成功演示了一例三支病变高难度CTO介入手术,赢得海外同行专家的一致好评。

本次会议由新加坡国家心脏中心Pro.LIM Soo Teik,中国医学科学院阜外医院杨跃进教授担任主席,日本Yuji HAMAZAKI教授,印度Arun KALYANASUNDARAM教授,中国医学科学院阜外医院窦克非教授,第四军医大学西京医院郭文怡教授,广西医科大学第一附属医院李浪教授,上海市东方医院张奇教授为手术直播讨论专家,就手术操作及CTO相关内容展开了热烈讨论。
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窦克非教授、杨跃进教授先后以“冠状动脉内成像技术:无视觉侧支的复杂CTO病变份替代选择”、“中国经验分享—基于器械的ADR技术”为题进行了学术报告。来自广东省人民医院的张斌教授带领团队于会上展示了一例高难度CTO复杂病变手术直播演示。

张斌教授在术后总结时特别强调:“年轻医师需要秉持谨慎的态度精进手术技艺,积极探讨新技术新方法的应用,进而掌握多种导丝的特点及操控技巧,不断总结经验教训,做到知己知彼,从而提高手术成功率使患者更多获益。”

穿针引线

从千头万绪中开辟“心”生

此次手术演示的患者为一名38岁男性,间断胸痛1年,LVEF67%,一个月前在外省的省人民医院冠脉造影提示冠脉三支病变。LAD中段慢性闭塞,LCX近段90%以上狭窄,RCA中段慢性闭塞。对RCA-CTO进行介入治疗未成功,造成大血肿。张斌教授带领介入团队于术前做了充分的评估和准备,结合冠脉造影图像及患者意愿,决定为患者行CTO开通手术。

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外院造影

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针对三支血管病变,两处CTO病变,术前张斌教授与医院介入团队进行了深入的探讨,研究详细的手术策略,对手术风险进行仔细评估,为实施正向或逆向开通做好各项准备。

23日下午1时,张斌教授按照既定手术方案,根据病变特点,首先对LCX严重狭窄病变行介入治疗降低手术风险。将Cordis XB3.5指引导管至于左冠,于近段至OM植入支架,造影示效果满意。

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专家在策略上进行了讨论。先开通闭塞的右冠还是先开通闭塞的前降支?由于右冠是近期有大血肿,大多数专家意见是开通前降支。但是张斌教授考虑RCA闭塞段较短;右冠开通后也可以为开通前降支提供逆向通道。于是先对RCA-CTO行介入治疗。将Amplaz指引导管至于RCA,135cm Corsair微导管,使用Pilot200导丝作为初始导丝,不断调整后通过闭塞段到达RCA远端,于RCA由远段至近段植入三枚支架,最终造影效果满意。造影可见RCA远端支侧经间隔支供应LAD,可考虑作为LAD逆向治疗的路径,为成功做好前降支奠定了基础。

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右冠成功后造影

专家对初始导丝到底是软滑的Fielder XT,还是中硬、滑的Pilot 200进行了热烈的讨论,未达成一致看法。多数专家认为应该是软导丝开始,但是张斌教授的观点是探查斑块应该使用较硬的导丝,就像盲人的拐杖,触觉反馈会更好,软若绳子反馈就差。通过微通道当然是Fielder XT,张斌教授历来就不主张微通道的观念。

最后对似乎非常容易前降支CTO进行开通,大多数专家也同意张斌教授正向尝试,但是Pilot 200导丝反复进入内膜下。众多专家讨论了平行导丝技术,争议也非常大,很多专家认为平行导丝技术是非常有帮助的,张斌教授认为发现CTO进入点更重要。

由于Pilot200导丝无法进入真腔,张斌教授认为此时启动ADR或逆向治疗。由于右冠已经开通,张斌教授没有做超选择室间隔支造影(tip injection),使用Sion Black导丝,数秒钟就轻松通过室间隔支侧支循环,成功开通了前降支。

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逆向导丝通过室间隔过程

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最后前降支开通结果

张斌教授高超的手术技艺轻松开通CTO,引起了在场专家的阵阵赞叹,同时也给参会的医生带来更多启发。

倾囊相授

形成中国特色CTO治疗经验

张斌教授于术后总结指出:“直接使用Pilot200导丝可以更好的通过闭塞段并且可经内膜下回到真腔,而软导丝容易反复进入边支,所以我更喜欢直接使用Pilot200导丝而不是软导丝进行反复尝试。”

在场专家对张斌教授观点表示充分肯定,并一致认为:个人习惯及经验与操控导丝的技术都是导丝选择的重要因素,并不是所有病变均需要从软导丝开始。Pilot200具有超滑性、强支撑力及优秀的头端塑形保持能力,利于穿刺和钻行,具备自主寻径真腔的能力。同时,导丝触觉反馈对于判断导丝位置非常重要,但需要长期经验积累。

虽然ADR技术、IVUS指导、导丝穿刺等技术都可以增加导丝由内膜下重回真腔的成功率。但还是要根据病变特点可选择不同导丝进行操作。

CTO一直被称作冠脉介入治疗的“最后堡垒”,好在目前CTO介入治疗进展迅猛,新技术、新概念不断推陈出新,越来越多新技术的应用大大提高了CTO病变的开通率。本例手术技术难度大,风险高;手术的圆满成功也标志着广东省人民医冠脉介入CTO技术的成熟。

未来,相信以张斌教授为代表的国内冠脉介入术者对正向、逆向、ADR技术等CTO-PCI新技术的不断深入交流与学习,中国心血管介入技术领域也将更上一层楼,形成中国特有的CTO技术经验,惠及更多患者。


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