瓣月谈·韩雅玲|大力开展规范化培训,保证瓣膜疾病介入治疗安全有序的开展
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知彼知,百战不怠。

随着老龄化的加剧,老年退行性瓣膜病已逐渐成为我国老年人群中的常见病和多发病,并成为心血管领域未来的一个新战场。为更好地打好老年退行性瓣膜病治疗这一未来的持久战,由科技部老年瓣膜病重点专项课题组的二十家顶级医学中心联合发起,推出了《瓣月谈》栏目。

《瓣月谈》将采取微信、头条、电子期刊等多模态方式,便于广大的医务工作者和研究人员学习交流。在栏目发刊之际,我们特别采访了中华医学会心血管病学分会主任委员、北部战区总医院韩雅玲院士,请她和大家一起分享自己关于老年退行性瓣膜病介入治疗的理解,并对学科的未来进行了展望。
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严道医声网:韩院士,您作为中华医学会心血管病学分会的主任委员,请您谈谈我国瓣膜性心脏病的现状。

韩雅玲院士:

瓣膜性心脏病是我国居民心血管死亡的常见病因,瓣膜手术治疗能明显提高生存率。近年来随着中国经济快速的发展和人口老龄化加速,瓣膜性心脏病的病因也发生转变:风湿性瓣膜性心脏病发病率降低、而老年人常见的退行性瓣膜性心脏病发生率在上升。

目前,国内最大的心脏瓣膜病注册研究是来自北京国家心血管病中心吴永健教授团队的中国瓣膜性心脏病注册登记研究,简称CHINA-VHD。这是一项全国范围内的多中心注册研究,主要针对住院或门诊就诊的中重度瓣膜性心脏病成年患者收集资料。3个月期间,共入选中国内地全部省及自治区46家医院的所有住院就诊患者及部分门诊患者,所有入选患者接受2年随访。共登记13914例成年瓣膜性心脏病患者,包括12355例自体瓣膜性心脏病患者和1559例此前接受过瓣膜手术治疗的患者。

研究显示,单瓣膜病患者占73.2%,多瓣膜病患者占26.8%。单瓣膜病变中,二尖瓣反流仍是最多的。主动脉瓣狭窄中,退行性原因占40%,其次是风湿性和先天性原因。主动脉瓣反流中,退行性原因占32%,其次是功能性(继发性)和先天性原因。风湿性原因仍是二尖瓣狭窄最主要的病因。但是,几乎一半二尖瓣反流是继发性的,继发于各种病因的心力衰竭等疾病。2018年,外科手术占所有瓣膜病干预手段的85%-94%,14%的主动脉瓣狭窄患者接受了TAVR手术。

总之,目前在我国,瓣膜性心脏病患者中最常见的是二尖瓣反流,退行性瓣膜病的病因占比低于西方国家。瓣膜性心脏病患者接受干预治疗的比例随年龄增长而降低,一部分患者因心理恐惧及文化因素拒绝外科手术,外科手术仍是瓣膜病主要的干预策略。随着TAVR和二尖瓣钳夹技术等介入技术的开展,老年瓣膜性心脏病患者接受手术治疗的比例将大大提高,他们的生存率和生活质量将会得到大大改善。

严道医声网:经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是最近几年发展起来的新技术,请您谈谈在我国如何健康稳定地推动该技术的发展?

韩雅玲院士:

2002年经导管主动脉瓣置换术(TAVR)问世,历经近十九年的发展,TAVR取得长足进步。目前全球TAVR手术已经超过了60万例。我国的TAVR起步虽晚,但近年来发展势头强劲。随着技术的进步、器械的丰富和不断改善,我国TAVR将进入快速发展期。2020年我国TAVR手术量超过3500例,全国共200余家医院开展。在未来,我国TAVR发展将逐步跨越初期阶段,开始走向精细化。

早期TAVR主要用于高危、老年患者,随着新证据的出现,目前适应证逐渐向中危和低危患者过渡。我国TAVR学科发展与国际发展是相互呼应的,我国正处于瓣膜创新设计和整个行业快速发展的时期,同时恰逢TAVR适应证从高危到中低危过渡, TAVR有望成为我国介入心脏病学领域发展中最活跃的分支。需要指出的是,与冠脉介入相比,TAVR手术风险更高、操作也更复杂,因此规范化培训显得尤为重要。相信随着培训的进一步深入,定将进一步推动我国TAVR的蓬勃发展。

我国患者主动脉瓣膜病理结构与西方国家患者有所不同,新一代瓣膜的设计理念需更适应国人特点,同时鼓励原研创新。放眼世界,我国也秉持开放的态度,期待更多国外产品进入中国进行上市前研究,最终让更多患者获益。总体来说,我国TAVR领域迎来了巨大的发展机遇,未来学科的发展更需要医院、研究机构、企业等各行业通力合作,当代心血管医生有责任、有义务积极推动我国TAVR更好更快稳健发展,造福更多患者。

严道医声网:东北地区TAVR技术起步相对晚了一些,但在您的直接领导下,北部战区总医院已成为全国发展最快的中心之一,请您谈谈您所在的中心是如何做的?

韩雅玲院士:

2010年,北部战区总医院心内科联合心外科、麻醉科、放射科等院内多个科室成立了TAVR团队。多个学科始终密切配合,这对TAVR技术的顺利开展至关重要。

在阜外医院吴永健教授团队的大力帮助下,2016年5月我院开展了首例TAVR,至2021年2月累计完成TAVR手术151台,开展例数在东三省名列前茅。

随着TAVR技术在我院的逐步开展,我们越来越体会到,对于手术质量的控制要远远重于对数量的追求。在这150余例患者救治的全过程中,有因为心功能极差(LVEF 24%)在ECMO保护下完成的、有严重冠状动脉狭窄冠脉支架术与TAVR一站式完成的、还有因股动脉严重狭窄经颈动脉穿刺路径完成的、还有单纯主动脉瓣反流患者,前不久,我们创造了国内TAVR手术患者年龄最高的记录(102岁)。

我们中心开展TAVR手术的经验和体会主要是:

首先,手术前始终以朝乾夕惕的态度细致地做好每一项准备工作;其次,手术中要以如履薄冰的态度规范地完成的每一步操作;第三,术后还要以慎始如终的态度及时地处理患者出现的每一个异常征象。

目前,我们中心中高危患者的住院期间死亡率为0.66%,低于国外报道中2.2%的平均住院期间死亡率。同时,我们由衷感谢在本中心TAVR技术开展过程中给予指导帮助的北京阜外医院、四川华西医院及浙江大学医学院附属第二医院等兄弟医院,以及本院心外科、麻醉科、放射科等友邻科室的通力合作。希望用我们的技术和经验能够让更多的瓣膜病患者得到及时治疗。近期我们还准备开展二尖瓣反流的钳夹治疗手术,希望为更多的瓣膜病患者提供有效、微创的介入治疗。

严道医声网:随着我国老龄化的加剧,未来会有更多的老年瓣膜病患者,面对行业中这一不断严重的问题,请您谈谈行业应对的策略?

韩雅玲院士:

心脏瓣膜病的患病率随着年龄的增长而显著增高,根据国家统计局及《2015-2050年中国人口老龄化趋势与老年人口预测》,在2050年我国65岁及以上人群将达到3.82亿人,未来我国老年人患心脏瓣膜病的人数仍会提升。我国目前75岁以上、有症状的重度主动脉瓣狭窄患者约为190万,到2030年预计接近千万。

另外,以TAVR为例,其适应证已经或将来可能拓展到无症状的重度主动脉瓣狭窄、中度重度主动脉瓣狭窄伴有心衰、手术植入生物瓣退化(“瓣中瓣”)、主动脉瓣膜反流等。庞大的患者数量及适应证的进一步拓展,更需要进行规范化的培训,才能保证瓣膜疾病介入治疗安全有序的发展。规范化培训历来是中华心血管病学分会非常重视的工作之一,瓣膜疾病治疗的规范化培训也是我们分会工作的重要内容。

从分会领导和一名心血管专家的角度出发,我认为,我们应当重视我国瓣膜病患者与西方人群的差异。以主动脉瓣狭窄为例我国患者人群具有下述特点:

1.我国患者主动脉瓣狭窄合并钙化是西方人群的3倍。钙化的瓣周削弱了径向支撑力,增加了TAVR手术难度;

2. 我国患者二叶式主动脉瓣比例更高。2015年,国内进行TAVR手术的病人中,二叶瓣比例为37.1%,显著高于美国(1.6%)、德国(2.7%)、法国(6.6%)等西方国家水平。二叶式主动脉瓣由于其特殊的解剖结构及力学特点,进行TAVR手术更易发生瓣周漏、瓣膜移位、主动脉夹层等并发症,且退行性病变使得瓣周组织发生增生和萎缩,径向支撑力会被进一步削弱,使其手术难度和风险均高于三叶式主动脉瓣;

3. 我国合并主动脉瓣反流患者较多。

因此,我国在瓣膜病介入治疗方面需积累更多中国人群的经验,不能完全照搬国外经验。我们要善于从学科发展前沿、医学实践、学术争论和学科交叉边缘等方面寻找问题和不足并取得创新性突破,并通过开展高质量的临床研究,加强基础向临床以及研究向实践的转化,为我国瓣膜疾病的治疗提供可靠的循证数据和经验支持,不断提高我国心脏瓣膜疾病介入治疗的水平。

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