周达新:TAVR手术的ABCD四要素及中山经验

近年来,一个代表心脏介入技术未来的名字开始为越来越多的人所熟知。它的名字就是TAVR,中文的含义是经导管主动脉瓣置换术。短短3年多的时间,在我国已经有200多家中心开展了这一手术,总手术量已超过7000例。掌握TAVR技术的关键技术何在?春节期间,复旦大学附属中山医院周达新教授接受采访,特别披露了自己所总结的TAVR手术ABCD四大核心要素,并系统介绍了中山医院的“独门秘籍”。

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问:周达新教授,首先祝您新年快乐。我听说您最近提出TAVR手术的ABCD四大核心要素这个新颖的理念,我们都很感兴趣,请问具体是什么。

周达新教授:

实际上也不是特别新颖的内容,早在2010年,葛均波院士将TAVR手术详细地概括出18个步骤,如果每个术者对这些步骤都能够熟练地掌握,分析出其中的难点及症结所在,从而能够最大限度避免并发症的发生,那么TAVR就不难了,为了便于记忆和理解,我们在18个步骤的基础上归纳出:ABCD四大要点,具体来讲:

A,指的是Access,即入路处理。这是TAVR手术首先需要学习的技巧。既往的介入,置入动脉的鞘管也就6-7F,处理简单。但TAVR大多在18F以上,复杂危险很多,很多介入医生需要重新学习。

B,指的是Balloon,即球囊扩张。这也是TAVR手术的核心步骤,包括前扩张、后扩张。球囊扩张既可以改善血流动力学,也可以为瓣膜选择以及冠脉阻塞的风险判断提供重要参考,当然,如果不慎,也有可能造成一些严重并发症,如瓣环破裂、循环崩溃。 

C,指的是Crossing,就是跨瓣。这是TAVR手术限速步骤,“限速酶”。有时候还是有难度,需要耗费很长时间,往往是TAVR手术时间长短的决定步骤。这个步骤也需要一定技巧。

D,那就是Deployment,就是瓣膜释放。我有时候说,如果TAVR手术是一场足球比赛的话,瓣膜释放就是最后临门一脚,前面一直在铺垫,一直在传球,最后这一脚射门决定成功与否,有点不成功便成仁的感觉,可见,这个步骤是很重要的,且往往就是在短短1-2分钟内完成,这也是TAVR的魅力所在。

听起来真的很有趣,很通俗易懂,我这个非专业人员都能听得很明白。请问您怎么会想到这样的总结?

周达新教授

大家知道,我做手术的时候,喜欢把一些重要数据,比如, 跨瓣角度、冠状动脉切线角度、释放角度、一些重要的需要注意的事项、预扩的球囊、预装的瓣膜等数据写在一张纸上并贴在显示屏幕上,以提供给术中看。春节前一次手术,工程师在写角度的时候,把释放角度简写成D,球囊写成B,跨瓣写成跨,然后潘文志教授觉得有的中文,有的写英文的不好看,都写成英文,于是就有了BCD,即,球囊扩张、跨瓣、瓣膜释放。这是TAVR的核心步骤,如果加上入路,Access, 就可以完全包括TAVR全部手术过程了, 然后和潘文志教授一起讨论,结合前期葛均波院士总结的18个步骤,使用ABCD来代表TAVR的手术过程就比较通俗易懂。

这个故事也很有趣哈。估计您这个总结在全世界范围内都很新颖,可以让大家很容易记住TAVR手术核心内容有哪些。再请问您,就这四个核心步骤来讲,上海中山医院有什么独特经验吗? 

周达新教授

我们中心在葛均波院士的带领指导下,已经完成接近1000台(包括外院带教)TAVR手术,逐步摸索出一些我们中心的经验。当然这些经验也不一定非常正确,也是不断在改进修正。

例如,A 步骤,我自己现在对TAVR手术某些方面看法和两三年前就有些不同。就A(入路处理)来看,我们一贯使用猪尾巴导管腹主动脉造影,微穿刺针穿刺,然后术后再造影评估的策略。在一些细节上,我会使用缝针把两边鞘管缝在皮肤,避免术中鞘管滑动。

就B 步骤(球囊扩张)来说,我们提倡小球囊扩张策略,瓣膜型号选择更多依靠CT来判断而不是球囊扩张结果。但是,对于一些冠脉高风险的,瓣膜尺寸选择有疑问,也会用大一点球囊来辅助判断。小球囊扩张可以使得瓣膜释放更稳定,瓣膜瓣环撕裂、降低起搏器植入率、冠脉阻塞风险下降,而跨瓣压差没有明显上升,我们相关研究结果已发表在国际杂志上。

C(跨瓣)方面,我提倡术前CT计算角度辅助跨瓣,每个病例我都会算好1-2个角度。同时,对于高难度病例,我们会选择穿刺房间隔顺行跨瓣,这方面我们做了数个病例,发现是很好的方法,总操作时间都短于10分钟。

对于D(瓣膜释放),我们目前形成了起始相对高位、中间高速起搏、锚定后高速释放的三高策略,最近看来效果很不错,但需要更多的数据,进一步总结。

嗯,我听起来干货满满。希望以后能在一些会议的手术转播中听到您更详细的介绍。您还有什么对大家说的吗?

周达新教授

谢谢你的采访,谢谢大家关注。2021年我们将迎来TAVR手术的大发展,以及规范化的发展,希望大家不断提高手术技巧,最大程度减少并发症的发生,更好为患者服务。现在还在春节期间,我再送全国朋友一个ABCD:

A,achievement,新的一年取得更好成就。

B,best status,拥有一个最好的身体和心情状态。

C,cash,祝大家赚财源滚滚。

D,deliver ,就是把以上的ABC都带给你爱的,你喜欢的人。

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