2021年4月16日，第三届中国结构性心脏病大会，首届卵圆孔未闭规范化诊疗培训研讨会暨国家结构性心脏病介入质量控制中心工作会议召开期间，一场圆桌讨论如期举办，来自国内外的结构性心脏病诊疗领域的众多介入大咖齐聚一堂，主持人阜外医院结构性心脏病中心的谢涌泉教授抛出了议题：二尖瓣介入治疗的适应证及未来，嘉宾们围绕这一热点问题展开了一场思想碰撞。
01
外科VS内科
MitraClip介入技术的现状和未来
内科观点：器械的进步必将赋能二尖瓣介入治疗，选择治疗方式时应为外科留有空间
站在内科医生的角度，浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授认为，从远期角度看，随着介入技术以及介入器械的不断改进，介入适应症会不断扩大，由高危人群向中低微人群拓展。短期内缘対缘技术相对比较成熟，更适合当下二尖瓣介入技术的推广。对于器质性反流的患者，虽然指南推荐高危患者可采用二尖瓣介入治疗，但对于中低危患者，尤其是适龄产妇，介入治疗手段也同样是可以考虑的。
而对于功能性反流，刘先宝教授仍持保留意见，他表示：“功能性反流，原发病的治疗非常重要，在规范化治疗的基础上可考虑行介入治疗，如果不能严格规范介入适应症，可能会导致过度医疗，同时会影响介入治疗疗效的评价。因此，严格规范适应症非常重要。”
中南大学湘雅二医院赵天力教授提出，单纯从外科角度出发，MitraClip治疗二尖瓣反流是一种姑息性的治疗手段。
“相较而言，我认为MitraClip更适合不能进行外科手术治疗的高危患者，而具备外科手术指征的患者，根据目前的远期预后观察结果，仍应首选外科治疗。”
香港威尔斯亲王医院万松教授随后补充说道：“MitraClip的介入过程的确会受到多种因素的影响。特别是由于需要术中超声的实时指导，当超声判断瓣叶位置受限时，介入会变得很艰难。”
万松教授同时指出，对于合并冠状动脉搭桥术后及瓣膜成形失败的高危患者，瓣膜成形环也会影响经食道超声的声窗，从而不易判断二尖瓣瓣叶的位置，给MitraClip的介入过程制造了一定困难。
针对万松教授提出的问题，Scott Lim教授紧接着给出了自己在临床实践中的解决方法。他表示，瓣膜成形环的确会影响经食道心脏超声的声窗，如果采用心腔内超声观察二尖瓣瓣叶，同样也会存在操作困难。
这时可以尝试经胸心脏超声采用胸骨旁长轴或短轴切面，这样反而可以更加清楚地观察二尖瓣瓣叶。通过不断调整超声探头的位置，也可更好地观察到二尖瓣瓣叶的活动及位置。
中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授对Scott Lim教授表示认可，同时补充说道：“灵活应用心脏超声，的确会发现很多问题都可以迎刃而解。”
四川大学华西医院郭应强教授随后指出，能否对瓣膜进行再次修复（re-repair），应是我们选择介入治疗或外科治疗考虑的首要问题。此外，尽可能地给患者留有再次手术治疗的机会，对治疗可能出现的疾病进展非常重要。
同样地，如果MitraClip如果能够通过技术的改进，留有再次介入的空间，其适应证也可进一步扩大；但如果仅有一次介入治疗的机会，在选择治疗手段时需非常谨慎。
“总的来说，无论内科还是外科，纠正瓣膜疾病时，不能仅局限于瓣叶钳夹、腱索修复，瓣环的修复也非常重要，可大大提高修复的远期效果，所以瓣环的修复也会引起大家更多的关注。同时，无论选择何种治疗手段，需尽可能给未来外科的瓣膜置换留有窗口，为后续治疗预留条件。”
浙江大学医学院附属第一医院李伟栋教授表示，未来结构性心脏病是多学科协作的过程，内外科、影像科、超声科相结合，可大大推进介入的发展。目前介入技术发展很快，但缺乏长期随访研究结果，所以适应证的选择非常关键，对于不适合外科治疗的高危患者，介入治疗效果更佳。在改善远期预后方面，目前外科治疗的证据更多，仍需作为首选。
此外，介入治疗也具有其他方面的优势，相比外科手术，介入治疗可在超声实时监测下进行，可随时根据超声结果调整介入策略，所以术后即刻效果更佳。不仅术前需考虑介入或外科治疗，同时要考虑到如果再次出现瓣膜问题，可以选择何种治疗手段。
02
观点交锋
二尖瓣介入技术的未来展望
双向促进，二尖瓣介入技术前景广阔
结合专家们所阐述的观点，空军军医大学西京医院杨剑教授对二尖瓣介入治疗的未来发展寄予厚望。
他表示，MitraClip使更多的高危患者具备了手术条件，适合当下的推广和普及。虽然MitraClip循证医学证据最多，但也需注意到MitraClip为代表的缘对缘技术，并不能良好地改善外科医生更加关注的瓣环修复问题。
相信随着新的介入器械的不断更新，更多的产品上市，取得更多的循证医学证据后，二尖瓣介入治疗的未来注定会百花齐放。
复旦大学附属中山医院潘文志教授同样指出，介入二尖瓣的治疗总体来说前景广阔。对于解剖复杂、心脏结构存在问题的危重患者，介入治疗也更具优势。而且随着介入器械的不断改进，同样会推动介入技术的不断发展，二尖瓣介入的适应证也会不断扩大，会有更多的患者从中获益。
山东省立医院李红昕教授也表示，MitraClip的适应证注定会被逐渐扩大，尤其是对适龄患者、孕妇或等待心脏移植的患者来说，MitraClip可延长心脏移植或换瓣的时间，给患者带来更多希望，这是既定的事实。随着技术的普及，介入治疗的费用定会逐渐下降，相信越来越多的患者也将因此受益。
广西医科大学附属第一医院伍伟峰教授指出，目前二尖瓣的患者大多是功能性二尖瓣关闭不全，而功能性二尖瓣关闭不全的诊疗无外乎需要着重关注三个问题，即瓣环、瓣膜、腱索。无论是通过介入、腱索或是瓣环解决问题。对于它们的未来走向、对病人的意义如何，我们都应回归到病人的病理。
此外，仍需注意，很多患者在纠正心脏扩大的病因后，瓣环也可逐渐回缩，原发病的治疗对功能性二尖瓣或三尖瓣反流意义非常大，所以如何将原发病的治疗与介入治疗相结合，是今后非常重要的发展方向。
综合个人的实际诊疗经验，阜外华中心血管病医院程兆云教授提出，MitraClip技术对患者症状的远期改善效果有目共睹，可以预见，未来介入技术在二尖瓣诊疗领域的应用定会一片向好。当然，选择何种方式进行治疗，不仅需要医生对适应症的判断，同时患者意愿也对最终的治疗方式选择影响很大。
随着技术的改进以及综合团队合作的提升，相信介入技术定能在未来得到良好发展。
“站在国家质控中心的大平台上，各个临床中心也需要不断探索新的治疗流程方案，综合各家所长共同促进技术的进步。与此同时，根据全球的循证医学证据，质控中心未来也会通过建立一个适合我国介入医师的介入操作指南来规范化操作与治疗。”