严道资讯|EuroIntervention和 CARDIOLOGY Journal分别首次报道IVUS用于经导管肺动脉瓣置换病例

经导管肺动脉瓣置换术(Transcatheter pulmonary valve replacement, TPVR),又称经皮肺动脉瓣置入术(Percutaneous pulmonary valve implantation, PPVI),于2000年由Philipp Bonhoeffer教授首次报道,主要应用于右室流出道重建术后并发右室流出道功能不全(包括狭窄和返流)的患者,其中最为常见的是法洛四联症(Tetralogy of fallot, TOF)外科矫正术后的患者。目前全球已有超过10,000名患者进行了TPVR的治疗,我国自2013年完成首例TPVR以来,多个中心已陆续开展,共完成了近百例手术。现阶段,TPVR术前和术中影像评估大多依靠CT三维重建、术中X线和经食管超声心动图。近日,EuroIntervention和 CARDIOLOGY Journal分别报道了血管内超声(IVUS)应用于IPVR的案例,开辟IVUS临床应用新领域。

 病例1  IVUS指导下瓣中瓣置换术 

患者男性,28岁,患有法洛四联症,5岁时接受外科矫正术(横越肺动脉环右心室出口补片)。15年后,患者因肺动脉瓣功能不全植入Magna生物瓣膜,现因生物瓣膜功能障碍(同时合并关闭不全及狭窄)拟行瓣膜内TPVR术。

术中在右心室流出道(RVOT)位置行IVUS检查可见清晰生物瓣膜结构,借助IVUS详细测量生物瓣膜所在位置RVOT、瓣膜及瓣环尺寸。随后,使用Atlas GOLD球囊对原生物瓣进行加压扩张重塑,并在相同位置重新植入相应尺寸金属裸支架,球囊充分加压扩张,IUVS再次验证扩张贴合效果良好。最后,植入Melody肺动脉瓣,球囊充分加压扩张,IVUS检查最终验证瓣膜在位,瓣叶活动正常,RVOT压力梯度消失。

 病例2  IVUS反复验证,确保瓣膜扩张效果

患者男性,25岁,先天性大动脉右旋转位,4岁时行Rastelli手术,23岁时行外科肺移植术。肺移植术后一年,超声心动图检查提示肺动脉瓣功能正常但肺动脉远端明显狭窄,于狭窄部位植入36mm金属裸支架并进行球囊充分后扩。现因肺动脉再度狭窄入院拟行肺动脉瓣植入术。
术前右心室测压84/0-21mmHg,血管造影显示支架近端肺动脉狭窄程度34%,CT显示肺动脉最窄处位于肺动脉环支架近端边缘。术中通过IVUS准确测量肺动脉及支架尺寸,提示最窄处肺动脉横截面积0.97cm2。在原支架近端植入Melody肺动脉瓣并充分覆盖至支架远端,球囊加压扩张后造影结果提示瓣膜扩张贴合良好,然而,IVUS测量最窄处面积仅1.58cm²,再次进行两次更高压力球囊加压扩张,最终IVUS测量原狭窄处横截面积达3.16cm²,右心室压降至37/0-4mmHg。

 期望 

IVUS指导下的TPVR术目前鲜有报道,从上述病例可见,IVUS可为术者提供精准数据支持,包括支架和瓣膜框架尺寸,血管管腔几何参数,瓣膜支架扩张效果及对ROVT血流动力学的影响。目前拟行TPVR术的患者大多合并有既往手术史,部分患者甚至同病例1中患者相似,有瓣膜植入史,此时,通过IVUS充分了解原有瓣膜工作状况及腔内几何结构,对于新瓣膜的顺利植入和功能正常具有重要指导意义。
相对于CT成像和血管造影,IVUS可提供实时断层扫描图像,为TPVR围术期评估提供连续性动态参数,尤其是对于合并重度钙化的患者,该技术的合理应用将有助于提高手术成功率和安全性。

参考文献:

1、Kalńczuk Ł, Świerczewski M, Mintz GS, Demkow M. Intravascular ultrasound guidance for valve-in-valve transcatheter pulmonary valve replacement. EuroIntervention. 2021,19;16(14):1152-1153.

2、Kalińczuk Ł, Biernacka K, Rużyłło W, Demkow M. First-in-man intravascular ultrasound guidance of percutaneous pulmonary valve implantation. Cardiol J. 2020;27(2):202-203.


阅读数: 340