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作者:首都医科大学安贞医院 郑帅
编辑审核:赵庆豪,陈阳
一、患者基本情况
男,66岁,北京人,因“二尖瓣生物瓣置换术后12年,活动后胸闷、憋气8个月,加重1个月”入院。
现病史:患者2008年于外院行“二尖瓣生物瓣置换”术后恢复良好。定期复查超声心动图。2020年3月自觉上睑水肿,自行间断口服利尿药物,症状可缓解。2020年7月活动后出现胸闷憋气,2021年2月自觉症状加重,超声心动提示二尖瓣生物瓣毁损,二尖瓣关闭不全。
既往史:既往高血压史10年,血压最高170/95mmHg,口服氯沙坦、培哚普利等药物。抽烟40年,10支/日,未戒烟。慢性支气管炎5年,间断吸入支气管扩张剂。
体格检查:身高170cm,体重89kg,双肺呼吸音粗,未闻及啰音;心律不齐,心率80次/分,心尖部可闻及III/6级收缩期杂音,双下肢无明显水肿。
STS 评分4.68%
二、实验室检查
HGB 159g/L,BNP420pg/ml,甲功正常,白蛋白36g/L,总胆红素40.44umol/L,Cr 81.8umol/L,尿酸483umol/L,动脉血气PO2 60.7mmHg。
三、其他辅助检查
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胸片提示:双肺淤血、左右心室扩大
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ECG:心房颤动、完全性右束支传导阻滞
超声心动:
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肺功能:FEV1% 69%
冠状动脉CTA:右冠状动脉狭窄<50%,其余冠脉未见明显狭窄
主动脉CTA:双侧髂内动脉轻度狭窄,右侧髂总动脉小溃疡形成。
四、CT评估(分析软件 3mensio)
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患者二尖瓣生物瓣置换术后,原生物瓣为27mm HancockII,原生物瓣瓣环内径24.3mm,外径28.1mm
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生物瓣瓣架高度15.9mm
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左心室和二尖瓣轴线角度:140°
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左室大小:97*42*42mm
术中最佳投射角度:a. RAO 52 / CAU 37 b. RAO 50 / CRA 23 (在此角度二尖瓣瓣环平面呈一直线,左心房左心室显露清晰,便于调整支架瓣膜的位置)
五、术前分析小结
1.患者二尖瓣生物瓣换瓣术后,原生物瓣为27mm Hancock II,原生物瓣金属环内径24.3mm,外径28.1mm,瓣架高度15.9mm。
2. 患者主动脉瓣二尖瓣角度:118。患者AV-MV double S curve:RAO 78/ CAU 36 。此角度为二尖瓣主动脉瓣最佳观察位。
3. 患者左室大小:97*42*42mm。
4. 患者左心室和二尖瓣轴线角度:140
5. 患者术中最佳投射角度:a. RAO 52°/ CAU 37° b. RAO 50° / CRA 23°
6. 难点:二次手术、心尖入路出血风险增加;加硬导丝进入左房,避免损伤左房引起出血
六、手术过程
全身麻醉,气管插管,经左侧第5肋间开胸,长约5cm切口,悬吊心包显露心尖裸区,2-0prolene双针带毛毡片缝合2个同心荷包,套阻断管。
瓣膜选择:杰成 J valve 25mm主动脉瓣支架瓣膜,预装瓣膜时将支架瓣膜反向安装至输送鞘
手术步骤:
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1. 经颈静脉放置右室临时起搏电极
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2. 经心尖荷包穿刺,J型导丝跨二尖瓣口进左房
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3. 扩张鞘扩张心尖穿刺点
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4. 更换加硬导丝
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5. 经加硬导丝放置Jvalve瓣膜输送鞘并释放3个定位键
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6. 心室快速起搏释放Jvalve 25mm人工瓣膜
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7. 输送鞘与瓣膜之间未能完全脱钩导致输送鞘不能顺利撤出,反复调试输送鞘
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8. 反复调试后输送鞘逐渐与瓣膜脱离回撤
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9. 输送鞘撤出
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10. 撤除跨瓣导丝后左心室造影未发现瓣周漏
支架瓣膜植入前后TEE结果变化
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七、术后恢复
1. 术后8h,拔除气管插管
2. 术后1周顺利出院
3. 出院前超声心动图结果
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4. 术后1个月随访
二尖瓣人工瓣膜功能正常,二尖瓣瓣口面积2.0cm2,微量返流,无瓣周漏,三尖瓣返流少量,LVEF 54%,LVEDD 45mm。
七、治疗体会
1. 经导管二尖瓣瓣中瓣是治疗二尖瓣生物瓣毁损安全、有效的治疗方法,尤其适用于外科开胸中高危患者。
2. 目前国内尚无正式上市的介入二尖瓣置换瓣膜,在这种情况下,可以采用杰成公司J valve瓣膜反向装瓣,经心尖植入行二尖瓣瓣中瓣手术。
3. 介入瓣膜术中出现输送鞘和介入瓣膜未能顺利脱离情况下,应微调输送鞘,不能暴力操作,以防瓣膜脱落、移位。
4. 不同外科二尖瓣生物瓣瓣环在X线下显影情况不同,人工瓣环显影清晰或显影欠佳,或不显影,或瓣膜支架顶端显影。术中应根据不同情况,定位支架瓣膜释放位置。
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