全球疾病负担数据显示，近30年冠心病全球年龄标化死亡率显著下降40%[1]。急性冠脉综合征（ACS）一直是冠心病管理的重中之重。
一
风雨兼程——致力于降低ACS患者的缺血事件率
危险因素控制
抗栓药物的发展
支架技术的进步
二
山重水复——关注ACS治疗缺血与出血的平衡
图1 CHANGE DAPT研究主要终点
三
柳暗花明——ACS抗栓治疗的降阶方案
近年来，国际上有多个大型研究证实了降阶梯治疗在平衡缺血/出血风险方面的有效性，在降阶治疗中，关注最多的方向之一为：DAPT中强效P2Y12抑制剂降为氯吡格雷。
1、最新证据—DAPT中强效P2Y12抑制剂降为氯吡格雷提升临床净获益
最近ACC会议上公布的TALOS AMI研究[2]对比了AMI患者PCI术后30天不同的DAPT方案：研究纳入2697例AMI患者，其中STEMI及NSTEMI比例分别为54%及46%，PCI术后接受阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg bid.治疗30天，无不良事件患者随机分为DAPT降阶组（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）或维持组（阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg bid.）。
图2 TALOS AMI研究主要终点
其他研究亦显示降阶为氯吡格雷优效或非劣于维持原强效抗栓方案[5-7]：
2、指南推荐[8-9]
3、时机探讨--何时降阶梯获益最优
一项荟萃纳入了五项降阶梯随机临床试验，共32145例患者，结果显示，一个月或三个月中止阿司匹林在出血风险，支架血栓，全因死亡，心肌梗塞，卒中方面均无差异[10]。
四
弱即是强——东亚人群更应重视降阶梯治疗
我国COSTIC研究[13] 纳入4465名患者，比较替格瑞洛和氯吡格雷在接受PCI的ACS患者中的疗效，结果显示，替格瑞洛在中国ACS患者的临床获益仅呈现在PCI后一个月内，在12个月时氯吡格雷与替格瑞洛的临床事件无差异。
结语
随着冠心病治疗技术的发展，临床越来越重视平衡抗栓治疗的缺血与出血风险。临床研究证实，抗血小板的降阶梯治疗可有效提高临床净获益。
专家简介
钱杰
中国医学科学院阜外医院
博士，中国医学科学院阜外医院，主任医师。
2005－2007年在美国哥伦比亚大学和美国心血管病基金会研修IVUS、FFR及OCT等冠状动脉造影辅助生理、影像技术。
擅长于复杂冠心病介入治疗，特别是联合使用IVUS、OCT和FFR等技术指导复杂冠脉病变介入治疗。
研究生导师 ，现任中华医学会心血管病分会腔内影像学组副组长，中国医师协会心血管超声心电图和影像学委员会委员，亚太慢性闭塞病变（CTO）俱乐部创始员，北京心血管防治研究会副会长等，发表SCI等文章40余篇。