作者：首都医科大学安贞医院 郑帅
编辑审核：赵庆豪，陈阳
一、基本情况
患者女，73岁，因“反复胸痛1年，加重1周”于2020年12月1日收入院。
现病史：患者2019年1月无明显诱因下出现胸闷、胸痛，无肩背部放射痛，与活动无关，持续时间数分钟，口服硝酸甘油可缓解，2019-01-18心超提示主动脉瓣增厚钙化伴重度狭窄，左室壁增厚，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）61%，主动脉瓣跨瓣峰值压差94mmHg。2019-01-22冠脉CTA提示左前降支中段浅表心肌桥，左旋支近端小钙化斑块，二叶式主动脉瓣增厚伴重度钙化，主动脉粥样硬化。2019-02-22行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR），成功植入20mm SAPIEN S3(Edwards Lifesciences)瓣膜，经食道超声心动图提示主动脉瓣跨瓣峰值压差16mmHg，轻微瓣周漏。术后胸痛缓解，出院前经胸超声心动图提示主动脉瓣跨瓣峰值压差50mmHg，未测及瓣周漏，患者病情平稳后出院。出院后定期规律随访，术后1个月、3个月和6个月经胸超声心动图与出院前无明显差异，术后1年（2020-01-15）经胸超声心动图提示人工生物主动脉瓣峰值压差80mmHg，轻微瓣周漏（位于2点位置）。2020-11-23患者无明显诱因下再次出现背部疼痛，逐渐放射至胸骨后和剑突下，持续时间数小时不等，可自行缓解。心电图提示窦性心动过缓，ST段改变（V5、V6导联呈水平型压低0.5mm）。为求进一步治疗转入复旦大学附属中山医院，
既往史：患有2型糖尿病多年，目前口服格列美脲联合伏格列波糖降糖治疗。
体格检查：神清，精神尚可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率62次/min，律齐，主动脉瓣听诊区可及4/6 级收缩期喷射性杂音，双下肢无水肿，血压137/74mmHg。患者有高血压病史数十年，血压最高160/105mmHg，目前服用氯沙坦氢氯噻嗪降压治疗，血压控制可。
入院临床诊断：（1）主动脉瓣狭窄（TAVR术后）；（2）纽约心脏病协会（NYHA）心功能分Ⅲ级；（3）高血压2级，很高危；（4）2型糖尿病。
二、实验室检查
查心肌标志物、BNP、D-二聚体、淀粉酶均在正常范围内。
三、心脏超声评估
经胸超声心动图示人工生物瓣支架位置良好且固定，主动脉瓣收缩期峰值流速为4.3m/s，峰值压差为74mmHg，平均压差为39mmHg，测及轻微主动脉瓣反流，未测及明显瓣周漏。轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。LVEF 64%。
四、CT评估
患者入院后完善冠脉CTA，结果提示冠脉三支近段混合斑块，管腔狭窄<25%，左前降支中段浅表心肌桥。患者术前完善主动脉CTA示：主动脉瓣根部见人工瓣影，支架在位，人工瓣环内径约17.1x16.4mm，面积约205mm2，周长约53mm，左冠状动脉及右冠状动脉高度分别为16.8和16.2 mm，未见明显瓣周漏（图1）
图1 患者术前主动脉CTA结果（1A为患者主动脉瓣环处可见衰败的人工主动脉瓣；1B为人工主动脉瓣距离左右冠状动脉窦的高度）
五、手术策略及过程
经心脏内科疑难病例讨论，患者目前考虑TAVR术后瓣膜衰败可能性大，与冠脉病变关联性小，决定再次行TAVR瓣中瓣植入手术。2020-12-16在杂交手术室行TAVR手术，手术采取经股动脉路径，全麻经食道超声心动图引导下进行。患者系TAVR术后瓣膜衰败重度主动脉瓣狭窄，导丝跨主动脉瓣难度大，三位术者轮流操作使用多种导丝一个小时均未能将导丝均未成功跨瓣。后遂决定尝试穿刺房间隔顺行跨瓣方法。2分钟完成穿刺房间隔穿刺，1分钟将导丝送入左心室并顺行通过主动脉瓣，3分钟在升主动脉将导丝套出体外成功建立轨道（图2）。结合术前CT和心超测量的瓣环直径大小，将装配好的21mm Vita-Flow主动脉瓣膜（上海微创心通医疗科技有限公司）经导丝从股动脉送至主动脉瓣环处，逐步释放瓣膜，跨瓣压差提示35mmHg，遂以球囊（VP-18040）于180bpm右心室起搏下进行后扩张1次，造影显示瓣膜位置良好后分离输送系统和瓣膜，术后即刻造影提示无瓣周漏、冠状动脉开口通畅，无瓣中反流（图2）。患者术后胸痛明显改善，顺利出院，出院前复查超声心动图示：TAVR术后，人工生物瓣跨瓣峰值压差40mmHg，未测及瓣周漏，目前患者规律随访中。
图2 患者接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术过程（2A为导丝正在穿刺房间隔；2B为导丝成功穿刺房间隔后，经左房、二尖瓣、左室到达升主动脉；2C为圈套器在升主动脉建立轨道；2D为成功建立轨道后人工瓣膜经股动脉路径逆行释放；2E为人工瓣膜释放后球囊扩张1次；2F为人工瓣膜成功释放后主动脉根部造影图，可见冠脉开口良好，无明显瓣周漏。
六、手术结果
患者术后4天顺利出院，采用氯吡格雷75mg qd单抗策略，结合他汀调脂、氨氯地平+奥美沙坦酯降压和托拉塞米联合螺内酯利尿等治疗。术后三个月复查CT及心超显示人工瓣膜在位，结构良好，未见明显瓣周漏。
七、治疗体会
Cribier等在2002年报道的首例TAVR及其随后开展的早期TAVR，采用的就是顺行经房间隔穿刺路径，且人工瓣膜也是顺行释放。顺行路径虽然跨瓣相对容易，但同时也存在损伤二尖瓣的风险。与国外报道顺行路径不同的是，本文报道的TAVR穿刺房间隔是为了导丝跨主动脉瓣建立轨道，而人工瓣膜仍然是经股动脉逆行路径释放，这样不仅可以解决导丝难以跨主动脉瓣的难题，同时也能避免顺行路径释放瓣膜对二尖瓣造成的损伤。顺行穿刺房间隔建立轨道的TAVR安全、有效，可以为生物瓣衰败和跨瓣血流湍急等导丝难以跨瓣的患者提供选择。
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