经导管主动脉瓣置换手术的介入瓣膜按照释放原理主要分为球囊扩张式和自膨式两大类，TAVI手术入路的路径可以采用经心尖、股动脉、颈动脉、升主动脉、腋动脉等途径，其中股动脉途径应用最多，其次为心尖途径。

图1.常见的股动脉和心尖途径TAVI手术

中国TAVI手术起步较晚，2010年国内首次临床尝试TAVI手术成功，2012年启明Venus A瓣膜和杰成J Valve瓣膜产品开始进入临床试验，2017年这两个国产介入瓣膜正式获批上市，标志着我国心脏瓣膜手术正式进入商业化的介入手术新时代。此后，2019年微创Vitaflow瓣膜，2020年爱德华的Sapien 3瓣膜和2021年沛嘉Taurusone瓣膜也陆续上市。截至2021年全国有两百余家医院进行过TAVI手术的尝试，全国总共已经完成TAVI手术逾万例，而且每年以50-100%的快速增长速度发展，年手术例数超过一百例的中心十余家。经心尖途径TAVI手术多为心脏外科医师完成，股动脉途径TAVI手术心脏内科医师团队完成居多，近年来越来越多的心脏外科团队进行股动脉途径TAVI手术。

TAVI手术尽管手术创伤明显减小，但是患者多为老年体弱或脏器功能不全患者，而且TAVI手术操作本身也存在特殊性的手术风险和相对较长的学习曲线。除了手术过程之外，围术期管理对于提高质量，保障安全至关重要，对于促进我国TAVI技术安全有序的发展具有重要意义。

北京安贞医院心外科瓣膜中心（九病区）在纪智礼书记、张宏家院长支持下，和周玉杰副院长、孟旭主任具体指导下，2019年国内率先完成心脏主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣的四大瓣膜介入手术治疗，是国内少有的股动脉、心尖途径的TAVI技术培训基地。学术带头人张海波教授为国内极少的上市TAVI瓣膜均为带教导师资格的心外科专家，曾多次受邀赴加拿大、俄罗斯等进行介入瓣膜手术演示，并多次TCT、台湾瓣膜峰会、中国结构周、中国介入心脏病学大会等国际会议报告和手术直播。结合前期心外科瓣膜手术多年来的经验，与侯晓彤副院长、重症监护贾明主任、刘楠主任等专家密切协作，TAVI团队在各类介入瓣膜手术以及围术期处理、重症机械循环辅助等方面积累经验丰富。

图2. 详尽完备的TAVI术前和术中准备可以最大限度降低风险

TAVI手术中可能存在脑梗塞风险，原因包括：动脉斑块脱落，瓣膜在球囊扩张或介入瓣植入时钙化脱落，局部微血栓。多数患者轻微脑梗，临床症状不明显。高危的患者建议术中使用脑保护滤网等措施。有的患者术后易出现血栓、脑出血等损害，临床上表现为暂时性或永久性神经系统损伤。另外术中如果存在循环崩溃、低血压时间长等，会造成脑部缺血缺氧性脑病。

监护观察指标：意识、神志、瞳孔大小和光反射、神经反射情况

常见处理：维持灌注压，如有异常尽早给予脱水、神经保护等，必要时CT和神经科会诊，急性期神经介入手术有时候会及时去除栓子，严重躁动时给予镇痛镇静。严重缺血缺氧性脑病CT经常会见到脑水肿和沟回变浅等，如果没有镇静下仍然没有任何肢体活动预示预后不良。及时高压氧等康复治疗有一定效果。

1.术后低心排或全身灌注相对不足：重症患者常见的术后血流动力学状态改变，常见原因包括：术前心衰（较一般外科患者严重）、长期利尿、禁食水时间长、术中麻醉药量多、失血较多（心尖穿刺区域或肋间小切口区域）等，可造成术后低心排或全身灌注相对不足。表现为血压低，血压波动，末梢循环差以及皮肤湿冷，尿量减少等。

监护指标：心电、动脉血压、血氧饱和度、中心静脉压、中心温度、末梢情况、血色素、乳酸、尿量等。床旁心脏超声经常可以提供有力的评估资料。

处理：维持血压一般平均压不低于60mmHg，维持有效循环血量，补充丢失成分，记录出入量，根据出量、心功能、循环情况等补液。建议血红蛋白补充到适宜水平，补液先胶体后晶体，补液速度根据循环情况、心脏结构功能等调整。多数主动脉瓣狭窄重度患者，多数术前长时间利尿质量，如果心脏功能良好，扩张后心脏多处于较空和容量不足状态，建议术后尽早补足容量。根据外周阻力调整后负荷，保证灌注，减少心脏负担。

术前严重心脏功能不全患者术后一般静脉强心利尿药物维持更长时间，24出入量和静脉压、血气分析监测非常重要。重症患者还要结合球囊反博和ECMO等治疗。

2.心律失常：最常见为传导阻滞，可表现为左右束支阻滞、房室传导阻滞、房颤。经心尖途径TAVI患者还可出现室早、室速等。

监护：心电图可以发现心率市场，严重心率（律）异常时可以考虑加做24小时ECG或更长时间动态监测心电。

处理：发现心律失常时迅速寻找诱因，常见原因包括：术前心脏扩大心脏功能降低、术中心肌损伤、术中介入瓣对传导束影响、电解质紊乱、容量不足等。积极进行医疗处理如应用药物抗心律失常、抗凝及使用起搏器，注意临时起搏器的维护和工作状态，拔除电极前进行全部示波回顾。维持水电解质平衡，减轻心肌水肿。严重传导阻滞观察1-2周后可以会诊讨论决定永久起搏器植入。多发室速、室颤等可以考虑ICD植入等治疗。 

3.瓣周漏：几乎见于所有TAVI术后患者，但多数为轻度或微量。中度及以上瓣周漏必须要及时术中处理。极少数病例术后会有介入瓣膜移位等造成瓣周漏增加的现象。床旁心脏超声可以及时发现瓣周漏变化。

监护：有无突发呼吸困难、不能平卧、血压下降或脉压差增大、心率变化等，注意心音听诊舒张期杂音增加。常规每日或按需行超声心动，观察瓣膜工作情况、有无反流、心脏结构功能等。超声注意判断和区分反流起源位置是瓣周还是生物瓣内，处理原则差别很大。

处理：轻度或微量瓣周漏一般对心脏功能影响很小。中度及以上瓣周漏应该及时发现和及时处理。处理措施包括再次植入第二个介入瓣膜、开刀手术、瓣周漏介入封堵等。

4.心肌缺血：常见原因包括合并冠心病出现冠脉加重，或介入瓣膜影响冠脉开口，心尖荷包区域损伤或牵拉冠脉等。术前低冠脉开口的患者要警惕延迟性冠脉梗阻。

监护指标：心率、血压、心肌酶谱、肌钙蛋白、每日心电图检查等

处理：冠心病抗凝策略、警惕恶性心律失常及急性心衰、必要时行冠脉造影、支架和球囊反博治疗。

5.心脏压塞：导丝对左室的损伤或起搏电极造成的右室穿孔等可造成心包压塞。术中透视可以发现心包影外有浅色的边缘，超声可以及时发现心包积液。术后延迟性心包压塞多为右心系统出血，比如起搏器电极穿孔等。心尖途径TAVI手术因为常规并不关闭心包，因此心包填塞并不常见，心尖穿刺部位出血可以术后引流多和血红蛋白降低。少见有出血血块局部填塞改变。

监护指标：心率、血压、中心静脉压、乳酸、尿量、超声心动改变等。

TAVI术后患者出现精神症状并不少见，常见原因包括：高龄、高危、神经系统病史、TAVI的了解甚少、麻醉和镇静药物影响等因素，需对患者术后做好心理护理，术前也要加强沟通。并根据患者情况酌情给予镇痛镇静治疗，预防谵妄。

 图3. 老年患者TAVI术后康复非常重要