西京结构故事会|化曲为直——经升主动脉球扩瓣TAVR

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2021年10月(总第4期)


TAVR手术的入路评估及相关手术策略选择是手术顺利实施的重要保障。目前TAVR输送系统一般在16-19F,因此外周入路血管内径在6mm以上是相对安全的选择。同时,入路条件还需要考虑钙化斑块、局部狭窄闭塞夹层严重扭曲缩窄等因素。可选择的外周入路包括:经股动脉入路经颈动脉入路经锁骨下动脉入路经股静脉穿刺腹主动脉入路等,临床首选也是应用最多的是经股动脉入路。如果以上外周入路均较难实现,经心尖和经升主动脉途径也是安全性较高的可选入路。这里为大家报告1例主动脉瓣重度狭窄合并主动脉缩窄扭曲及横位心,行升主动脉入路球扩瓣TAVR病例。

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患者情况

患者穆某,女性,73岁,因“间歇性气短、胸闷、胸痛5年,加重1月”就诊入院,既往有糖尿病病史9年,心功能Ⅳ级。

心脏彩超

主动脉瓣二叶瓣畸形(Type0型)并重度狭窄;主动脉瓣上流速Vmax 466cm/s,跨瓣压差PGmax 87mmHg。二尖瓣少中量反流,EF:38%。

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术前主动脉根部CTA测量

瓣环面积:509.6mm²;
瓣环直径(面积来源):25.6mm
瓣环周长:82.3mm
瓣环直径(周长来源):26.2mm
左室流出道直径:31.3mm
窦管交界直径:38.2mm
升主动脉直径:42.9mm
右冠高度:20.8mm
左冠高度:16.8mm
钙化积分:475mm²
瓣叶畸形:Type0型二叶瓣
瓣环与水平面夹角:73°。
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入路测量

1. 下肢血管测量

右髂总动脉:8.1mm,右髂总动脉:5.8mm,右股动脉:6.3mm;

左髂总动脉:8.2mm,右髂总动脉:5.6mm,右股动脉:6.4mm

主动脉弓缩窄且走行迂曲,弓部呈锐角,可见少量钙化斑块,升主动脉扩张,下肢血管无明显迂曲及钙化斑块,内径偏细。

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2. 颈动脉入路评估

右颈总动脉最窄处6.4mm,左颈总动脉最窄处6.3mm
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手术入路选择

患者合并主动脉弓缩窄且颈总动脉内径细且严重扭曲,传统的经股动脉、经颈动脉途径均不适合,经术前讨论决定采取胸骨上段小切口经升主动脉途径实施手术。

手术步骤

1. 患者仰卧位,经胸骨上段正中行长约5CM切口至第3肋骨水平;经右侧桡动脉穿刺植入6F动脉鞘,并经动脉鞘植入猪尾造影管至右冠窦;经右股静脉留置6F鞘管,并经鞘管植入临时起搏导线至右心室梳妆肌。

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2. 经升主动脉缝置双重荷包,置入6F动脉鞘,使用右冠造影管及直头导丝过瓣,更换猪尾造影管测压。

术前造影并测压

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3. 交换Super stiff超硬导丝,沿导丝置入20F Gore管鞘,选择26mm纽脉Prizvalve球扩式介入瓣膜系统,系统调弯精准定位确认同轴,起搏心率180次/分情况下释放瓣膜。

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经升主动脉送入26mm PrizValve瓣膜

造影确定瓣膜初始位置

释放PrizValve瓣膜

4. DSA造影显示瓣膜位置良好,未见瓣周漏,左右冠脉显影良好,TEE提示:PGmean 4mmHg,Vmax 103mm/s,无心包积液、胸腔积液。

术后造影

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术后转归

手术过程顺利,术中失血约100ml,造影剂使用60ml,常规止血关胸,在手术室拔除气管插管,术后第2天转回普通病房,术后1周康复出院。

经验体会

1. TAVR手术入路评估和个性化选择适当入路是保证手术成功、减小手术难度的重要环节。

2. 本例患者主动脉缩窄扭曲限制了下肢入路实施手术成功率,同时合并重度横位心,即使下肢入路输送系统通过顺利,多弯入路和多处入路贴壁会严重影响术中释放过程输送系统的操控性和系统反馈,影响手术安全。
3. 经升主动脉入路,对于外周血管入路条件不佳患者可作为备选入路,该入路较短且直,不受颈动脉入路内径、弯曲、斑块脱落风险等限制,同时相比心尖入路,创伤更小。因此,经升主动脉入路可作为外周血管入路条件不佳患者的保底入路选择,且操作路径短直,术中释放过程定位准确,手术成功率高。

专家简介

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心血管外科一病区主任,博士研究生导师。曾于德国洪堡大学Charité医学院、德国柏林心脏中心、美国Cleveland Clinic医学中心等国际知名医学中心访问研修。担任美国心脏协会专家会员(FAHA)、 美国心脏病学会专家会员(FACC)、中国医师协会心血管外科医师分会结构性心脏病专业委员会副主任委员、中华医学会胸心血管外科分会第九届委员会青年委员、陕西省医疗器械不良事件监测专家咨询评价委员会专家。获聘陕西省中青年科技创新领军人才、陕西省科技创新团队带头人,为陕西省自然科学基础研究计划杰出青年科学基金项目获得者、西安交通大学兼职教授。担任Eur Heart J, BMJ,AJC等杂志特邀审稿人,《中华胸心血管外科杂志》、《心脏杂志》、《中国体外循环杂志》、《心血管外科杂志》、《精准医学杂志》编委。临床专长于复杂结构性心脏病的微创及介入治疗,在国内较先开展了经导管肺动脉瓣置换、主动脉瓣置换、二尖瓣修复、二尖瓣置换以及瓣周漏封堵等创新性技术。主要科研方向为结构性心脏病诊疗新技术以及心肌细胞损伤修复、重构和再生的临床转化研究。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树。先后在Eur Heart J,JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇,被Circulation,JACC等国际权威杂志引用500次,承担十三五国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金,经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、中华医学会胸心血管外科分会Lillehei奖学金“菁英奖”、中国医师协会胸心血管外科分会优秀青年医师“杏林奖”等奖励。授权国家专利20余项,出版专著、译著12部。

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心血管外科博士,副教授,硕士生导师。美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展经皮微创介入瓣膜病修复及置换术,瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术,主动脉缩窄球囊扩张支架置入术,冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著50余篇,其中SCI论著18篇;主持军队重大专项子课题1项,国家自然科学基金1项,军队及省部级课题各3项;参加“863”重点课题,“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项;副主译专著1部,参编专著8部。先后获得美国ASAIO青年医师奖,Euro-ELSO青年研究者奖,中国医师协会心血管外科分会杏林奖,中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。

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