心脏瓣膜病是结构性心脏病领域最主要的疾病，既往心脏瓣膜病只能通过外科开胸修复或置换的方式治疗，经过近年的迅猛发展，介入治疗已成为结构性心脏病患者治疗的主要手段，该领域取得重大进展，多项技术逐渐走向成熟。心脏瓣膜病的介入治疗具有创伤小、风险低、并发症少、住院周期短等特点，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。国内结构性心脏病介入治疗也迎来了前所未有的燎原般的发展趋势。今年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心，迄今已完成一百余台瓣膜介入手术，近日，该中心在安贞医院多学科协作和多方预案下完成一例主动脉极其扭曲复杂的TAVR手术。
病例简介
患者男性，88岁，主因“间断喘憋6月，加重2月”入院。患者6个月前活动（快步走或抖空竹）时出现喘憋症状，呈阵发性，每次持续10余分钟，休息后可以缓解，未规律诊治。2个月来，患者活动耐量逐渐下降，慢走时即出现喘憋症状，并且出现夜间阵发性呼吸困难。就诊于外院，超声心动图检查提示：左室舒末内径73mm，收末内径62mm，LVEF32%；主动脉瓣中度狭窄伴重度反流，二尖瓣重度反流，予口服药物（托拉塞米 5mg qd，螺内酯 20mg qd，倍他乐克 23.75mg qd）治疗，症状无明显改善，为进一步诊治来我院，以“主动脉瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣重度关闭不全 心力衰竭”收入院。
既往病史：高血压病史2月，血压最高180/70mmHg，口服络活喜 5mg 治疗，未规律检测血压。
入院检查：
ALT：11 U/L，AST：14 U/L，Cr：168.9umol/L，eGFR：31.14，WBC：4.44×109，Hb：114g/L，PLT：173×109
心脏超声：左室舒张末期内径77mm，收缩末期内径64mm，，EF：35%，主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全，二尖瓣重度反流，三尖瓣重度反流。
入院诊断
心脏瓣膜病 主动脉瓣重度关闭不全 主动脉瓣中度狭窄 二尖瓣重度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 心脏扩大 心功能IV级（NYHA分级），高血压3级（极高危），肾功能不全
术前CT评估：
Annulus 22.8*27.8mm Perimeter=78.4mm
SOV 34.6*34.9*36.4mm
STJ 37.7*38.7mm
LVOT 23.3*28.6mm Perimeter=83.8mm
Ascending Aorta 38.7*39.8mm
左冠高度15.1mm
右冠高度22.8mm
经股动脉入路评估
右锁骨下动脉
颈动脉
该病例特点为：该患者考虑为心脏联合瓣膜病导致心力衰竭，并且药物治疗效果差，有瓣膜手术的指征。患者88岁高龄，BMI 17.3Kg/m2，营养状况差，合并肾功能不全，STS评分20.848%，外科手术风险极大，考虑患者心脏瓣膜疾病以主动脉瓣为主，二尖瓣及三尖瓣关闭不全为继发性改变，建议首先行TAVR治疗。该患者行TAVR治疗需要面临以下几个方面的问题：1、TAVR术中应用造影剂会导致患者肾功能恶化，由于患者心功能差，术前水化很有可能会加重心衰。2、患者股动脉、髂动脉扭曲，特别是主动脉极度迂曲，经股动脉入路可能出现器械通过困难，或者器械被血管夹持的情况。该患者双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉扭曲严重，左侧腋动脉是可选择入路，但是可能面临缝合效果欠佳无法压迫止血，外科切开止血的情况。3、患者为三叶瓣，无钙化，瓣叶对人工瓣膜的锚定力不足，给术中瓣膜定位、释放带来了很大挑战，另外有术后瓣膜移位的风险。4、该患者主动脉瓣病变以反流为主，选择人工瓣膜型号oversize要偏大，导致房室传导阻滞发生率高，需要延长留置临时起搏电极的时间，但是患者三尖瓣重度关闭不全，很有可能导致临时起搏电极脱位，导致灾难性的后果；另外，长时间留置临时起搏电极，导致患者行动不便，增加了卧床相关并发症的发生率。
心脏瓣膜病介入中心联合心外科、血管外科、麻醉科、体外循环、手术室、肾内科等兄弟科室，制定了详细的治疗计划：在密切关注心功能的情况下予患者水化治疗、术中尽可能的减少造影剂的用量，以降低肾功能损害。首先尝试以右侧股动脉为主入路，应用65cm的鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）进行。左侧腋动脉途径做为备选方案，同时准备外周球囊、覆膜支架等器械。结合患者主动脉根部及瓣叶解剖特点，选择vitaflow 可回收瓣膜系统进行TAVR治疗。针对可能出现的房室传导阻滞及临时起搏电极位置不牢靠的问题，考虑在必要的情况下应用半永久起搏器技术，以达到满意的起搏效果、有利于患者术后康复，同时可以监测患者心律，避免不必要的永久起搏器植入。
手术过程：
沿Super stiff导丝将65cm长22F鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）缓慢送至升主动脉（视频2）。将6FAL2.0造影导管送至升主动脉，导丝跨瓣成功后，将塑形好的Lunderquist导丝送至左心室内，送入VitaFlow 30mm瓣膜（视频3）。精准定位瓣膜位置（视频4），在180次/分起搏下释放瓣膜（视频5），将输送系统及鞘管同步缓慢回撤至降主动脉，回收并撤出输送系统（视频6）。主动脉根部造影显示瓣膜形态良好，轻度瓣周漏（视频7）。瓣膜释放后，心电监护提示三度房室传导阻滞，穿刺右侧锁骨下静脉，送入主动电极并固定于室间隔右室侧，体外固定并连接脉冲发生器，程控起搏频率为70次/分，起搏稳定（视频8）。应用ProGlide缝合右股动脉穿刺部位。术后患者即刻苏醒，安全返回普通病房。
65cm鞘管（GORE DRYSEAL FLEX）送至升主动脉
送入VitaFlow 30mm瓣膜
精准定位瓣膜位置
释放瓣膜
瓣膜释放后回撤输送系统及鞘管
瓣膜释放后主动脉根部造影
主动电极固定于室间隔
病例体会：
1、 对于高龄、虚弱、合并多器官功能不全的患者，其临床情况复杂，往往牵一发而动全身，TAVR的围手术期管理至关重要。
2、 对于复杂的TAVR病例，需要多学科团队密切协作、充分的术前评估、制定详细的手术策略、做好充分的术前准备。
3、 该患者经下肢入路血管严重扭曲，65cm的GORE DRYSEAL FLEX鞘管为此类患者提供了解决之道。
4、 为获得良好的输送效果，鞘管头端已经跨越过主动脉弓部至升主动脉，在此过程中需要特别谨慎操作，而且为了减少导丝对动脉壁的损伤，未选用Lunderquist导丝，而是选用相对较软的Super stiff导丝。
5、 在回收输送系统前，应将输送系统及鞘管一起回撤至降主动脉相对平直段，在大血管弯曲部位进行回收操作，容易造成血管损伤和器械损坏。
专家简介
宋光远
首都医科大学附属北京安贞医院
2015.2-2016.7 美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习。
· 累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例。
· 累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例，其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例。
· 累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例。
· 主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成 CT 和超声分析 3000 余例。
· 带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家 主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题。
· 发表论文 20 余篇，共计他引超过 110 次，最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区（国际一流期刊），31.6%的文章于 T2 区（国际知名期刊）。
· 主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》。