厦心王焱教授团队成功完成福建首例(全国第二例)经腔静脉TAVR

近日,厦门大学附属心血管病医院王焱教授领衔的结构性心脏病团队在四川大学附属华西医院陈茂教授、冯沅教授团队指导下成功为一例高危重度外周动脉狭窄的78岁高龄主动脉瓣狭窄患者实施了福建首例(全国第二例)经腔静脉经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。手术过程顺利,患者恢复良好,目前已康复出院。


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患者基本信息

患者为78岁男性,主因“反复胸痛3年余,加重3周”入院。

心脏彩超提示:主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全,主动脉瓣PGmean:47mmHg、Vmax:4.4m/s,瓣口面积0.6cm,LVEF:65%,二尖瓣后瓣环钙化合并轻度反流,左房轻度增大(40mm),左室壁增厚,以室间隔为著。

冠脉造影示:右冠优势型;LM开口70%狭窄;LAD中段斑块;LCX未见明显狭窄;RCA中段斑块。STS评分10.275%。

术前冠脉造影

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LAD

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 LCX

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RCA

升主动脉CTA评估:三叶瓣,重度钙化,瓣环周长80.7mm,瓣环面积506.3mm²,左冠高度不高(11.3mm),右冠高度可(16.6mm),法式窦结构大,左室大小可,升主动脉未见明显扩张。瓣环角度可(41度)。

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血管入路评估:双股动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、右锁骨下动脉、右颈总动脉均不符合主路要求,升主动脉多发钙化,局部呈环形分布。

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术前评估与讨论

王焱教授、王斌教授及其团队与四川大学华西医院陈茂教授、冯沅教授团队对该病例进行了专题探讨,该病例为老年男性,主动脉瓣重度狭窄,术前心功能差,CT及心脏彩超提示三叶式主动脉瓣,瓣膜钙化重,瓣叶开放活动僵硬,高流速高压差重度主动脉瓣狭窄伴中度关闭不全,主动脉弓长度可,瓣环角度为41°,瓣口面积0.6cm2,外科手术高危,建议行TAVR。但患者外周动脉重度钙化伴狭窄,无法经股动脉、锁骨下动脉及颈动脉行TAVR,同时因升主动脉多发钙化(局部呈环形钙化),经升主动脉TAVR风险极高,且家属拒绝外科手术,综合评估考虑经腔静脉入路是可行的选择。经过团队严谨的评估及充分的讨论,决定经由腔静脉至腹主动脉建立手术入路,并采用启明Venus-A 26mm瓣膜实施TAVR。考虑患者LM70%狭窄,拟行TAVR同期LM PCI。

手术过程

术中全麻、气管插管,穿刺双侧股动脉及股静脉。经右侧颈内静脉置入中心静脉导管,经左侧桡动脉置入动脉测压导管,经右锁骨下静脉置入临时起搏器。经右股静脉置入7F JR指引导管至下腔静脉,经右股动脉置入6F猪尾导管至腹主动脉,于下腔静脉及腹主动脉同时造影精确定位目标穿刺点。

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下腔静脉及腹主动脉同步造影确定穿刺点

经右股静脉内的7F JR指引导管联合Finecross微导管及Conquest pro导丝构成穿刺系统,外接电刀,导丝顺利穿透腔静脉壁、腹主动脉壁达腹主动脉内。送入Finesross微导管至腹主动脉后,交换Conquest pro导丝为BMW导丝至升主动脉,圈套器抓捕BMW导丝头端建立腔静脉至腹主动脉通路。

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穿刺系统与圈套器配合完成穿刺并建立下腔静脉至腹主动脉的通路

先后予以Maverick 2.0x15mm球囊、Maverick 2.5x15mm球囊预扩腔静脉及腹主动脉穿刺点,退出球囊,送入5F MPA导管至胸主动脉,将BMW导丝交换为Lunderquist导丝后,置入20F动脉鞘达胸主动脉。

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经右侧股静脉沿Lunderquist导丝置入20F大鞘达腹主动脉内

后续TAVR步骤与常规经股动脉TAVR类似:依次行主动脉根部造影、导丝跨主动脉瓣并交换猪尾导管(测定术前主动脉瓣峰值跨瓣压差43mmHg)并送入Lunderquist导丝、主动脉瓣球囊预扩张(Numed 20x40mm球囊扩张1次)、在快速起搏下植入经导管主动脉瓣(Venus-A 26mm瓣膜)。

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主动脉根部造影

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20mm球囊预扩张

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植入经导管主动脉瓣

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LM置入Buma 3.5x10mm支架一枚

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Final升主动脉造影

完成瓣膜置入后撤出20F输送鞘并用14mm VSD封堵器封堵腹主动脉与下腔静脉间的动静脉瘘,封堵器完全释放后多次予以Reliant AB46球囊于腹主动脉端贴靠封堵器,复查腹主动脉及下腔静脉造影均显示封堵效果良好,未见明显造影剂外渗。

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封堵器释放后腹主动脉造影

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封堵器释放后下腔静脉造影


术后恢复情况

患者术后恢复过程顺利,无严重并发症发生,术后CT示腹主动脉-下腔静脉瘘被完全封堵、未见明显腹膜后血肿,患者术后第三日已经转回普通病房,手术入路创口已经愈合,拟近日出院。

总结与讨论

TAVR已成为重度主动脉瓣狭窄患者的主流治疗方式。股动脉入路是TAVR的首选入路,随着器械及技术的进步,90%以上的患者可经股动脉入路完成TAVR。但对于部分股动脉纤细或存在严重钙化患者,因有效内径小,无法行经股动脉TAVR,需评估经替代入路行TAVR的可行性,包括经锁骨下动脉、经颈动脉或经胸(包括经升主动脉和经心尖)。因周身血管病变的一致性,常常股动脉入路欠佳的患者,其锁骨下动脉、颈动脉条件也不理想。而经升主动脉和经心尖入路因创伤大、增加额外风险等原因,常难以被患者接受。

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经腔静脉TAVI手术入路和闭合示意图

近年来国际上报道的经腔静脉入路为部分无法经常规外周动脉入路行TAVR患者提供了一种新的选择。2013年7月3日,一名80岁的女性患者在经股动脉、经心尖和经锁骨下等入路都失败后,Lederman教授、Greenbaum教授等为她实施了第一例经腔静脉-主动脉路径TAVI,并最终获得了成功。Greenbaum教授于2017年报道的20例注册研究也显示了经腔静脉TAVR良好的安全性。但经腔静脉TAVR的操作步骤相对复杂,对手术团队的技术水准和配合默契度有较高的要求,目前在国内仅成功开展1例类似手术。

厦门大学附属心血管病医院是国内最早开展TAVR的中心之一,自2014年成功完成福建首例TAVR以来,在主动脉瓣疾病的介入治疗方面积累了丰富的经验,此次成功实施福建首例(国内第二例)经腔静脉TAVR,标志着中心的技术水准又上了一个新的台阶,为广大主动脉狭窄患者带来福音。

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