12月10日，厦门大学附属心血管病王焱院长团队完成国内首例经肋间-左心房途径，外科生物瓣毁损后二尖瓣”瓣中瓣”植入，成功为一位高危的左心房极度扩大心瓣膜病患者解除病痛。
术前分析
患者，男，65 岁，身高156cm，体重56.5kg，因“二尖瓣换瓣术后15年，胸闷气促 1年，加重1月余，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸及双下肢水肿”就诊。15年前患者因风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并关闭不全，且心脏肿大压迫食管行“二尖瓣生物瓣置换+左房减容术”，植入国产佰仁27#牛心包瓣膜，并行左房右侧壁和左侧壁折叠缝合减容，术后恢复顺利。近1年前开始反复出现活动后气促，上1层楼后症状明显，休息后可缓解，门诊复查INR调整华法林用量，上述症状无缓解。近1月反复气促，伴有阵发性呼吸困难，心脏出现气促加重，平地活动气促明显，伴双下肢水肿。病人辗转多家医院外科均因风险太高，无法外科开胸手术。心脏彩超提示：二尖瓣生物瓣毁损同时合并大量反流；三尖瓣重度反流合并轻度肺动脉高压；双房及左室扩大，其中左房显著扩大至98mm。既往有“持续性心房颤动”病史。病人辗转多家医院外科均因风险太高，无法外科开胸手术。外科评估再次手术风险非常高，STS 32.623%。
手术策略
1. 患者15年前外科手术置换的二尖瓣生物瓣为国产佰仁牛心包27#瓣膜，术前CT结果显示，患者二尖瓣生物瓣轻微梗阻，左右心房和左室均扩大，以左房扩大最为显著，CT测量左房的左右径达160mm，上下径达104.8mm，几乎占据整个胸腔横截面。二尖瓣生物瓣瓣环面积为473.2mm2，平均内径为24.5mm。根据心脏团队丰富的二尖瓣瓣中瓣经验，全面评估手术风险，患者极度扩大的左房及身体衰弱情况，无法再行外科开胸手术。因此经微创途径进行介入的瓣膜置换是其唯一选择。团队认为目前国际上唯一批准临床使用二尖瓣瓣中瓣的器械——EDWARDS SAPIEN3瓣膜，因临床疗效证据充足，且本院心脏团队使用经验丰富，是最适合该患者的选择。此款瓣膜在国外有大量用于各类型瓣中瓣的经验和尺寸选择推荐，能在术前就将手术方案进行详尽的模拟分析，避免术中发生的各类风险。
2. 按照术前详细的CTA评估结果，患者15年植入的外科生物瓣膜瓣叶活动略僵硬，存在重度反流，跨瓣膜压差显著升高至10mmHg，评估患者二尖瓣生物瓣与主动脉瓣之间夹角121.3度，测定二尖瓣瓣中瓣植入后新左室流出道（Neo-LVOT）的面积4.69cm2，左室流出道阻挡风险非常小。此款15年前植入的国产佰仁瓣膜，根据CTA评估测定生物瓣平均直径24.5mm，结合爱德华行瓣中瓣的尺寸推荐表选择植入26mm S3瓣膜，并在冲压球囊比标准植入体积+2cc来使瓣膜充分扩张。
3. 充分与患者家属沟通后，曾于12月2日行常规的经股静脉-穿间隔途径二尖瓣瓣中瓣置入术，但由于患者巨大的左房以及曾行外科左房减容术，导致解剖结构异常复杂，反复尝试穿间隔无法通过。团队重新评估复杂的解剖后，明确即使强行穿间隔，但由于瓣口与间隔位置关系的改变，仍会导致跨瓣以及后续瓣膜释放位置的重重困难，使患者面临更大的风险。因此决定暂缓手术，寻求最佳方案。而后经过整整一周，厦门大学附属心血管病医院结构团队的心脏内外科医生多次反复评估，并与来自德国慕尼黑心脏中心经验丰富的心外科专家共同讨论，和患者家属充分沟通风险获益后，团队决定采用经肋间-左房途径为患者进行二尖瓣瓣中瓣植入，通过大鞘直接穿刺入左房，将EDWARDS SAPIEN3输送系统顺行送入衰败的外科生物瓣，进行释放。
手术过程
1. 由于经左房途径下穿刺位置偏后，加上患者心脏肿大导致解剖相对位置变化，因此需要术前通过X线下定位衰败生物瓣位置，找到最佳入路肋间隙以及生物瓣切线植入位，并且气垫辅助垫高患者右侧肢体，减小DSA工作角度，以利于术者在胸部位置的操作。
食道超声所见
2. 由心外科医生经右侧胸壁切口，外科直视下暴露心房，并通过右肺静脉解剖标记辨别左房，指导穿刺，并在穿刺点附近右上肺静脉处预先做荷包缝合口。
右侧胸壁切口，直视结合超声辨别左房位置
3. 经股静脉送入临时起搏电极以备右室起搏，股动脉送入猪尾导管至主动脉根部，随后在右侧胸壁偏后侧肋间穿刺，送入短鞘以便导丝跨瓣。
腋中线穿刺预埋6F鞘管作为主入路
右侧胸壁偏后侧肋间穿刺成功，左房置入J型钢丝
4. 短鞘入路端被压折致使导丝方向无法有效调整，加上肿大的左房使其生物瓣瓣口完全悬垂于高位，导致跨瓣后导丝无法有效支持路径，最终选择使用Agilis可调弯导管+ Sim导管加强支撑并打弯调节导丝位置，直至跨瓣。
J型钢丝绕于巨大左房边缘（红色箭头提示左房边缘）
巨大左房内造影
可调弯Agilis支撑下有效跨瓣后，更换加硬导丝
更换加硬导丝支持下，腋中线置入大鞘
5. 体外将26mm瓣膜预压在球囊上，将EDWARDS SAPIEN3球扩瓣输送系统送入24F GORE大鞘，确保无阻力通过。先由大鞘直接跨瓣后再将输送系统送入瓣口计划位置，并同时退大鞘，而后退输送系统导管，使瓣膜球囊充分暴露。
大鞘缓慢送入瓣口
退大鞘和输送系统进行瓣膜精准定位
6. 精准定位后，以180次/分快速起搏，并保证1:1完全夺获，缓慢释放瓣膜。术后超声检查结果显示即刻跨瓣压差从术前10mmHg降至3mmHg，顺利完成瓣膜释放，回撤导管、导丝。
瓣膜释放
7. 退出输送系统和大鞘，心外科医生进行左房切口荷包缝合以及右侧胸壁切口缝合
最终造影
术后总结
二尖瓣生物瓣衰败患者的经导管介入治疗当前在国际上是一种临床证据充分的安全有效治疗手段，也是目前唯一推荐的，风险评估流程成熟的技术手段。但由于国内球扩式瓣膜发展引进较晚，行经导管瓣中瓣介入治疗在国内的病例相对较少。许多早年外科瓣患者生物瓣使用多年衰败后，由于没有此项技术而不得不保守治疗，延误了治疗时机，使得病情变得非常复杂棘手。对于长年的心脏瓣膜病导致解剖结构及其复杂变异，例如此例的极大左心房患者而言，如何顺利植入球扩瓣，并达到预期效果，平衡患者的风险和获益，对术者而言是极大的挑战。对于此种极端病例，据了解国内外均没有类似经验，只能凭借术前全面的分析评估和成熟的心内外科团队的默契配合，于术中一步一步解决术前预计到的和无法预计的困难。厦门大学附属心血管病医院王焱院长带领的TAVR团队，在术前对患者解剖深入分析，联合国外专家综合评估手术风险制定手术方案，最终由心外科吴锡阶主任精湛的外科技术保驾护航，与心内科王斌主任巧妙的介入导管操作技术相互配合，心内外科团队默契合作，并在全体医护人员的共同努力下，应用EDWARDS SAPIEN球扩瓣完美达到了预期效果，患者术后无反流、无瓣周漏，即刻左房压力明显下降，跨瓣压差降低至3mmHg，患者术后恢复良好。EDWARDS高级顾问Domenico Mazzitelli教授充分肯定了该例手术的难度，就算是在国外也十分罕见，同时高度赞扬了厦心结构团队的专业性和优秀团队协作能力，使该例手术得到了完美的结果。
