反复晕厥,谁是“元凶”
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反复晕厥

谁是“元凶”


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晕厥是一种常见临床症状,是由脑灌注不足引起的短暂性意识丧失,持续时间短,可迅速而自发地恢复。但其病因繁多,机制复杂,常规方法在病因诊断方面存在严重不足。Framingham研究表明经过常规检查后仍有36.6%的晕厥患者无法明确病因,而这些不明原因的晕厥患者死亡风险为健康人群的1.32倍。


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晕厥的病因可分为神经反射性晕厥、心源性晕厥和直立性低血压等。神经反射性晕厥是最常见的类型,通常预后较好,而心源性晕厥患者与未发生晕厥的患者相比死亡风险增加1倍。对于晕厥的常用检查手段包括动态心电图、倾斜试验、体外循环记录仪甚至电生理检查。但这些检查的诊断率并不可观,动态心电图仅为2%,体外循环记录仪为20%,在无器质性心脏病患者中电生理检查仅为 11% ,同时长时间使用这些体外设备使得患者的依从性也往往偏低。若经过详细病史询问、体格检查和常用检查无法明确病因称之为不明原因晕厥,约占晕厥患者的 1/3。有研究表明,大多数不明原因晕厥的病因可能为心源性晕厥

诊断心源性晕厥的关键是明确症状与心电图动态变化的相关性,但是动态心电图等常规心电检查仅能记录24小时至7天的心电信息,晕厥多呈散发且通常相邻2次发作间隔长,因此持续记录心电信息对于晕厥患者的诊断十分重要。

植入型心电事件记录仪(Insertable Cardiac Monitor,简称ICM)是一种埋植于皮下持续监测患者心电信息的可程控设备。已有大量研究证明ICM对于晕厥的病因检出率高,与动态心电图等传统检查相比,可及时且准确地发现晕厥的原因,减少患者重复检查及频繁就医,具有更好的成本效益比(图1)。

首都医科大学附属北京友谊医院心内科的彭晖主任医师和孙志军副主任医师起搏电生理团队在心律失常诊治和介入治疗方面进展迅速,尤其在晕厥诊断及心脏性猝死防治和心律失常导管射频消融方面积累了丰富的经验。

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图1. ICM与传统心电监测手段的区别和优势


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下面介绍一例病例:刘阿姨(化名)在2020年4月因不明原因的意识丧失摔倒在地,紧急送往我院急诊科进行救治,检查发现双侧多根多处肋骨骨折,造成肺部感染合并血胸。为了查明晕厥原因,赵阿姨进行了24小时动态心电图、超声心动图、头颅核磁、脑血流图、颈动脉和锁骨下动脉超声等一系列检查后,但均未有明显阳性发现。因住院期间未曾再次发生意识障碍,对症治疗后出院。

但过了16个月后(2021年8月)刘阿姨又一次发生晕厥,再次送到我院急诊科。住院期间平稳,复查holter,仍未有阳性发现,再次以“不明原因晕厥”诊断出院。

出院后间隔不到1个月(2021年9月3日)再次出现头晕(晕厥前兆)伴心悸,就诊于我院神经内科,复查头颅核磁、头颅MRA、脑血流图等一系列神经专科检查,均未见明显异常。经会诊后转入心内科进一步诊治,再次复查Holter仍未有阳性发现。彭晖主任医师和孙志军副主任医师在查房时结合患者病史、症状及检查结果考虑诊断心源性晕厥可能性大。为明确晕厥原因,监测心率变化,于2021-9-13为刘阿姨植入ICM。

植入ICM术后1周,刘阿姨在门诊复查进行程控随访时发现在2021-9-15 13时34分(当时刘阿姨在家中感觉头晕、晕厥前兆)ICM记录到了三度房室传导阻滞(图2),这下明确诊断“心律失常、三度房室传导阻滞”。引起刘阿姨晕厥的背后“元凶”找到了,罪魁祸首正是“三度房室传导阻滞”这种非常凶险的严重心动过缓。很快刘阿姨再次住院,彭晖主任医师和孙志军副主任医师团队为刘阿姨成功植入双腔永久起搏器,术后未再出现晕厥、头晕等症状。

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图2. ICM记录患者发生间歇性三度房室传导阻滞


孙志军副主任医师介绍,ICM是植入到体内的心律失常事件监测器,能够及时、准确、完整记录到症状发作时心电情况,其诊断率为常规院内心电图监测的6.5倍,可以帮助高达78%的不明原因晕厥患者明确诊断。此外,ICM除了能够明确晕厥病因,更能够为心脏性猝死预防、心房颤动筛查和管理、隐源性卒中,以及心动过缓性心律失常的日常监测提供重要证据,本例中刘阿姨通过植入Reveal LINQ监测,记录到患者有间歇性三度房室传导阻滞,找到了晕厥背后的“元凶”,最终解除了心源性晕厥的风险。

自ICM问世以来,各大厂商推出来一系列体积更小、功能更加丰富的 ICM。以最新一代的 ICM (Reveal LINQ) 为例,其重量仅为 2.5g,体积为 1.2cm3 ,大约相当于曲别针大小,便于在局部麻醉下微创植入并且不需要用缝线在体内固定器械(图3)。此外,可以兼容 3.0T 磁共振检查,设备使用寿命可达3 年。

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图3. 

最新一代的 ICM (Reveal LINQ)示意图及植入部位


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专家简介

首都医科大学附属北京友谊医院心内科

彭晖


博士,主任医师,副教授,硕士研究生导师

国家卫生健康委心律失常介入(器械植入)培训基地负责人;国家卫生健康委心律失常介入(器械植入)培训基地导师;中国生物医学工程学会心率分会女性心率失常工作委员会委员;北京医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员;中国心脏联盟晕厥学会委员;中国老年保健医学研究会老年心血管分会委员;中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员;中国心电学会起搏心电图工作委员会常委;中国老年医学会心电与心功能分会委员;《生物医学工程与临床》杂志编委。

一直从事心脏起搏电生理的临床和基础研究,擅长于各种心律失常(包括治疗缓慢性心律失常和有猝死危险患者的起搏器、除颤器等植入,治疗快速心律失常消融术)的诊断与治疗,在国内外期刊发表SCI等论文数十篇。参与《临床心律失常与电生理雪:Braunwald心脏病学姊妹篇》等书籍的翻译和编写。承担两项首都医科大学基础-临床科研合作基金课题。入选中国医师协会心血管内科医师分会“未来之星”人才培养计划。


首都医科大学附属北京友谊医院心内科

孙志军


博士,副主任医师

国家卫生健康委心律失常介入(器械植入)培训基地秘书;国家卫生健康委心律失常介入(器械植入)培训基地导师;中国心脏联盟晕厥学会第一届学会委员;中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员。

擅长心律失常诊治,尤其在晕厥与心脏性猝死的防治、心力衰竭的器械治疗、缓慢性心律失常的起搏器植入、以及房颤、房扑、室速、室早等心律失常的射频消融方面有独到见解,累计独立完成射频消融手术及起搏器\ICD\CRT植入手术2000余例。执业以来在国内核心学术期刊和SCI收录期刊以第一作者发表科研论文十余篇,参编/参译专业著作6部,如:《临床心律失常与电生理学:Braunwald心脏病学姊妹卷》第一版和第二版等。


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首都医科大学附属北京友谊医院晕厥

心脏性猝死防治门诊及心律失常专家门诊

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出诊时间

周一上午:知名专家门诊(彭晖主任医师)

周三上午:专家门诊(孙志军副主任医师)

周三上午:起搏器术后门诊

周四下午:晕厥/心脏性猝死防治门诊

周五上午:知名专家门诊(彭晖主任医师)

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