研究数据表明，全世界每年就诊的急诊患者中，具有急性心梗相关症状的患者约占10%，因此，早期明确诊断对于该部分患者的及时规范治疗具有重要意义。心电图检查结果和肌钙蛋白水平测定是急性心梗早期诊断的关键，近年来，得益于高敏肌钙蛋白检测技术的研发，欧洲心脏病协会（ESC）在最近更新的指南中，将急性心梗的“0h/1h诊断流程”给予了最高等级的I类推荐，而该诊断流程中采纳的是高敏肌钙蛋白T（Elecsys hs-cTnT）和高敏肌钙蛋白I（Architect hs-cTnI）检测技术。最近，Beckman公司开发出一种新型高敏肌钙蛋白I检测技术（Access hs-cTnI），本项目拟通过全球多中心临床研究，将该技术与ESC指南中采纳的两种高敏肌钙蛋白检测技术进行对比，以评估Access hs-cTnI检测技术对于急性心梗的诊断效率。

本项目研究人群选自APACE研究（一项旨在提高急性心梗早期诊断率的国际多中心临床研究），研究对象分布在5个国家的12个中心，为更准确地评估Access hs-cTnI的临床效率，本研究中将明确诊断的STEMI患者予以排除。

每位入组患者均会采集形成2套不同的数据，交由项目组总部的2名心血管专科医师参照“第四版心肌梗死全球统一定义”进行2次独立诊断。其中，第1套数据包含全部患者自首诊当天至此后90天内的全部医疗数据，包括病史、体格检查和辅助检查，其中辅助检查中包含数次肌钙蛋白的检验结果；而第2套数据则仅包括患者胸痛症状的详细描述和历次高敏肌钙蛋白检测结果，因研究需要，对每位患者的血样，同时采用Elecsys hs-cTnT、Architect hs-CTnI和Access hs-cTnI三种不同试剂进行检测。

本研究的首要目标是通过计算Access hs-cTnI、Elecsys hs-cTnT和Architect hs-cTnI的ROC曲线下面积（AUC），量化比较三种检测方法的诊断准确性；次要目标是采用Access hs-cTnI对ESC推荐的0h/1h急性心梗诊断流程进行推导和验证。

表1 三种高敏肌钙蛋白检测方法参数对比

1、三种高敏肌钙蛋白检测手段诊断准确性比较

本研究共入组1579例患者，其中243例（15%）最终确诊为急性心肌梗死。在所有患者中，Access hs-cTnI的诊断准确性为0.95（95% CI, 0.94 - 0.96)，与Elecsys hs-cTnT具有可比性（后者准确性为0.94，95% CI, 0.93-0.95；P =0.12），但高于Architect hs-cTnI（后者准确性为0.92，95% CI, 0.91-0.94；P=0.001）（图1 A）。对其中580名（37%）胸痛发作后3小时内就诊的患者进行亚组分析显示，Access hs-cTnI的AUC为0.94 （95% CI, 0.92-0.97），Elecsys hs-cTnT为0.93（95% CI, 0.90-0.95），而Architect hs-cTnI仅为 0.91（95% CI, 0.88-0.94）（P值分别为0.12和0.001）（图1 B）。

2、Access hs-cTnI用于ESC “0h/1h诊断流程”的推导和验证

该部分研究分别纳入686例推导队列（Derivation cohort）和680例验证队列（Validation cohort）。结果表明，在推导队列中，采用Access hs-cTnI方法后，心肌梗死确诊标准为：首次就诊时hs-cTnI水平大于50ng/L或1小时内hs-cTnI变化幅度大于15ng/L。而排除标准为：①胸痛发作3小时后hs-cTnI水平低于4ng/L（直接排除）；②无论胸痛发作时间长短，首次就诊时hs-cTnI水平低于5ng/L，同时1小时内变化幅度小于4ng/L。根据上述标准，对于推导队列的686名患者，其中206例（30%）患者可在就诊即刻根据hs-cTnI 浓度直接排除心肌梗死诊断，而483例（70%）患者可在就诊后1小时内确定诊断（确诊或排除）（图2 A）。

将上述标准应用于680名验证队列中，结果表明，其中409名（60%）可排除诊断，阴性预测值（NPV）为99.8% （95% CI, 98.6-100），敏感性为98.9% （95% CI, 99.3-99.8），其中219例（32%）患者可在首次就诊时根据hs-cTnI水平直接排除。采用ESC 0h/1h诊断流程，92例（14%）患者可明确诊断，阳性预测值（PPV）为73.9%（95% CI, 64.1-81.8），特异性95.9%（95% CI, 94.0-97.2），其中74例(11%)患者可在就诊即刻根据hs-cTnI水平直接确诊。整体而言，对于验证队列中的680名患者，基于Access hs-cTnI检测技术的ESC“0h/1h诊断流程”可在1小时内完成其中501名（74%）患者的明确诊断（确诊或排除），而待诊的179例（26%）患者中，最终确诊为急性心梗的比例仅占15%（图2 B）。

3、长期随访结果

4、总结

基于上述结果，研究者认为对于急性心肌梗死的早期诊断，Access hs-cTnI 的诊断准确率与Elecsys hs-cTnT相当，高于Architect hs-cTnI。基于Access hs-cTnI检测技术的急性心梗“0h/1h诊断流程”的临床诊断性能，与当前正在使用的诊断流程相似。值得注意的是，采用Access hs-cTnI检测技术后，43%的患者可根据单次hs-cTnI水平直接明确诊断，从而避免重复采血检查。同时随访结果显示，通过Access hs-cTnI诊断流程排除心梗诊断的患者，30天存活率为100%，这一结果充分说明对于新方法排除诊断的患者，早期出院是安全可靠的。

此外，对于本项目结果的解读以及相应的临床应用，研究者再次强调需注意以下几点：

① 本研究结果仅适用于非ST段抬高型心肌梗死患者，对于依靠心电图结果可确诊的STEMI患者，该结果不适用；

② 尽管基于Access hs-cTnI的“0h/1h诊断流程”具有很好的临床诊断性能，但临床实践过程中同样需要重视其它临床证据如胸痛特点、体格检查和心电图，对于疑诊患者，必要时可在3小时候复测hs-cTnI，可有效避免误诊；

③ 虽然随访结果显示排除诊断的患者早期出院安全可靠，但并不意味着所有患者都适合早期出院；

④ 对于拟诊急性心梗的患者，尽早的冠脉造影检查可带来临床获益。