慎密分析 准确释放 | 阜阳市人民医院结构性心脏病手术团队为一位低血小板合并窦瘤膨出高危患者独立完成TAVR治疗
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2021年12月5日,正值大家享受周末时光之际,阜阳市人民医院心内科宁彬结构性心脏病手术团队、心脏介入中心全体护士、技师、麻醉科团队、血管外科专家悄然集结。大家放弃周末休息,只为一个共同的目标,那就完成阜阳市地区首台独立经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。这也是阜阳市人民医院,继2021年5月由安徽省立医院徐健教授指导下完成了第一例TAVR手术之后, 完成的第二台手术。


面对复杂严重的病情,术前宁彬主任带领各团队再次系统学习TAVR手术流程,围手术治疗及护理,结合患者CTA情况,分析该患者手术的难点,制定详细的手术方案及策略,预判术中可能存在的风险如室速、室颤、传导阻滞、循环崩溃、主动脉夹层、窦瘤破裂以及血管相关并发症,逐一制定应对措施,术后事项等,最终成功独立完美实施了TAVR手术。术后患者出现血小板下降,团队详细翻阅文献,讨论病因,严密监测及积极治疗,最终患者血小板恢复正常,顺利康复出院。




   病史简介   



患者

男,77岁。

主诉

胸闷气急2年,再发加重半年入院,患者2年前活动时出现胸闷、气急、呼吸困难,休息可缓解,无黑矇、晕厥,无胸痛、大汗,无咳嗽、咯血,无夜间阵发性呼吸困难,患者未重视及诊治;上述症状逐渐加重,活动耐量逐渐下降,自诉步行200米或爬2层楼即可出现胸闷气急,呼吸困难,同时伴夜间阵发性呼吸困难,端坐位可缓解,伴双下肢水肿,为进一步诊治,就诊于当地医院。

今年7月上述症状再发,同时伴剑突下疼痛,就诊于我市某院,行冠脉造影提示前降支重度狭窄,给予植入支架一枚,术后症状缓解不明显,随即再次就诊于该院,行心脏彩超检查提示主动脉瓣钙化伴狭窄(最大跨瓣压差约71mmHg),主动脉窦部及升主动脉增宽(AO:42mm);室间隔增厚(IVS13:mm,LVPW:11mm);二三尖瓣轻度反流;左室舒张功能降低(EF:60%)。建议行瓣膜置换术,遂前往阜阳市人民医院经行进一步治疗。

既往史

高血压病史10余年,最高血压170/mmHg,长期口服降压药物治疗,平时血压控制尚可。



   术前检查   



入院查体

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心率87次/分,呼吸18次/分,血压134/51mmHg。患者高枕位,呼吸稍促,双下肺未闻及明显湿罗音,心界不大,律齐,主动脉瓣第一第二听诊区可闻及4/6级收缩期喷射样杂音,向颈部传导,肝肋下cm,剑下4cm,双下肢重度凹陷性水肿


心脏彩超图片

主动脉瓣钙化并中度狭窄并中度关闭不全(血流:4.23 m/s,最大跨瓣压差:71mmHg);

升主动脉增宽(AO:45mm);

左室壁增厚(LV49mm,LVPW:16mm);

左室舒张功能降低(EF:58%)。


主动脉CT

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该患者主动脉瓣为Type 0型二叶瓣,瓣叶中度钙化,钙化分布不均匀,主要分布左瓣,瓣环周长76.1mm,平均直径23.9mm;LVOT周长81.1mm,平均径25.0mm;钙化延伸至流出道10.5mm。左窦位置瓦氏窦瘤样膨出。瓣上6mm/8mm预估可推开空间周长70.7mm/67.5mm。左冠高度14.5mm,右冠高度18.3mm。

路径方面:两侧股动脉稍有迂曲,分叉高度可。左侧股动脉最小内径7.7mm,右侧股动脉最小内径7.0mm。

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手术治疗策略 

策略制定

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风险评估:

  1. 1. 左冠高度可,瓣叶长,窦宽相对瓣膜可,左冠风险高。右冠高度可,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜可,右冠风险低。   

  2. 2. 钙化延伸至流出道10.5mm,有瓣环撕裂风险。

  3. 3. 瓦氏窦膨出瘤,有破裂风险。结合患者病历资料,患者高龄,合并冠心病,近期支架植入术后,且合并瓦氏窦膨出瘤,为外科高风险患者,经TAVR团队及心外科团队讨论,结合患者及家属意愿,决定行经导管皮主动脉瓣置换术。

  4. 4. 如瓣膜Downsize有瓣中瓣风险。

结合患者CTA特点,制定策略如下:

  1. 1. 入路:心外科专家切开右侧股动脉作为主路径,左侧股动脉穿刺双鞘管作为辅路径。

  2. 2. 冠脉保护:必要时预埋左冠指引导管及导丝,球囊。左侧动静脉备体外循环。

  3. 3. 避免瓦氏窦瘤及瓣环撕裂:轻柔操作,使用小球囊预扩,术中注意避免跨瓣导丝进入膨出瘤内,瓣膜输送系统尽量远离小弯侧,留置猪尾导管及预埋抓捕器,必要时牵拉输送系统过瓣。心脏外科团队备战状态。

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术中操作

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  1. 1. 左侧入路-预埋抓捕器:穿刺左侧股动脉路径,植入6F股动脉鞘管2根,分别植入猪尾导管至右窦窦底,另一根预埋snare篮筐抓捕器。

  2. 2. 右侧入路-建立植入轨道:作为主路,可视下穿刺右侧股动脉,植入8F股动脉鞘管,有创动脉血压116/34mmHg。造影钢丝引导JR4.0到达降主动脉,更换为加硬导丝,沿导丝植入22F大鞘。造影导丝引导6FAL1.0到达窦底,操控指头超滑导丝避开窦瘤跨瓣成功,更为猪尾导管,测量跨瓣压差。沿猪尾植入预塑型瓣膜输送导丝。

  3. 3. 球囊预扩:起搏器180次/分起搏下,取心通医疗Alwide™ 20*40mm球囊扩张病变,扩张充分。撤出球囊。

  4. 4. 瓣膜植入:输送VitaFlow®TAV27瓣膜跨瓣成功,140次/分起搏,猪尾导管造影定位,释放瓣膜,复查造影提示少许瓣周漏,跨瓣压差4mmHg,更换为猪尾导管后,食道超声提示未见明显瓣周漏,遂撤出导丝导管,缝合右侧股动脉,拔除左侧股动脉鞘管,加压包扎。

  5. 5. 患者预后:患者监护提示窦性心律,心率68次/分,血压111/53mmHg,保留临时起搏器,转CCU进一步监护及治疗,术中监测AVT319秒。术后患者生命体征稳定,监测血常规提示血小板从正常范围下降至28*10^9/L,给予输注血小板,升血小板治疗,血小板逐渐恢复至正常范围且未再下降,术后10天患者步行出院。


术中精彩影像

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主动脉根部造影

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球囊预扩

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释放到1/2处造影

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瓣膜完全、释放形态良好




结语



该患者是阜阳市人民医院心内科继2021年5月专家指导第一例TAVR手术后,独立开展的第一台TAVR手术,同时也是阜阳地区独立开展的第一台经皮主动脉瓣置换术,意义重大,是阜阳市人民医院宁彬TAVR团队、心脏介入中心护士及技师、麻醉科、血管外科以及心脏外科团队共同努力的成果。


宁彬结构性心脏病团队,起搏电生理团队,复杂冠脉介入团队,现有博士生导师1人,博士1人,硕士9人,心内科设置三个普通病区,床位共150张,心脏重症监护病区现设置固定床位20张,其中硕士生导师1人,硕士6人,主任医师1名,副主任医师2名,心脏介入中心心内科专用C臂机3台,多次面对病情复杂极高危患者,恪守医者仁心仁术,勇于担当和挑战,使患者重获新生。相信伴随着该患者的成功,本市的结构性心脏病介入诊疗手术将紧跟国内步伐,进入高速发展阶段。

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专家简介

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宁彬

医学博士,安徽医科大学博士、硕士研究生导师。现任阜阳市人民医院心二科主任及学科带头人

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心脏介入中心主任、中华医学会安徽省心血管病学分会常委、安徽省全科医学会心脏介入分会副主任委员。

领域:复杂冠心病介入治疗、先心封堵术、心脏起搏技术(CRT,CRT-D,ICD)、

经导管心脏射频消融技术(房颤、及复杂失常导管射频)及经皮主动脉瓣置换术(TAVR)。

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周一上午 宁彬主任医师(南区)

周二全天 葛慧娟主任医师(南区)

周三全天 郭英杰副主任医师(南区)

周四全天 马震主任医师(南区)

周日全天 刘文光主治医师(南区)

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