“贞”心一“课”|二尖瓣前叶宽大脱垂伴腱索断裂TEER治疗1例
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结瓣同行,贞心护航。
本着相互交流,共同学习的初衷,贞”心一“课”系列活动于2021年11月初正式拉开帷幕。该活动由安贞医院心脏瓣膜病介入中心发起,通过与亚太结构性心脏病青年俱乐部(APSHD)开展的”结瓣同行“活动合作,特以每周定期分享二尖瓣/三尖瓣修复和替换案例的形式,以贴近临床的诸多病例为桥梁,搭建安贞与广大青年结构性心脏病术者相互交流学习的平台,集众智,聚众力,共同推动我国结构性心脏病先进诊疗技术的普及与再提高。
本周,首医科大学附属北京安贞医院宋光远教授团队带来了一例二尖瓣前叶宽大脱垂伴腱索断裂TEER治疗1例。
  患者术前资料  
基本情况:男,76岁,因“间断胸闷10余年,喘憋7月”入院。患者10年前快步行走后出现胸闷,位于心前区,伴有憋气、肩背部不适,呈阵发性,每次持续3-5min,就诊于当地医院,诊断“冠心病”,行冠状动脉造影提示LAD和RCA重度狭窄,共植入支架3枚,术后患者规律服用冠心病二级预防药物,症状平稳。2021 年5月起患者再次出现活动后胸闷、气短,逐渐加重,缓慢行走100m即有症状,伴夜间阵发性呼吸困难,来我院门诊行超声心动图提示:LA 54mm,LV 67mm,LVEF 35%, 二尖瓣脱垂伴中重度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全,NT-proBNP 22182pg/ml, 予以抗心衰治疗症状稍缓解,为进一步诊治以“二尖瓣关闭不全,心力衰竭”收入病区。
既往病史:高脂血症10年,规律服用他汀类药物;否认高血压、糖尿病病史。
二尖瓣置换STS评分:11.2%。
入院诊断:心脏瓣膜病,二尖瓣前叶腱索断裂,二尖瓣前叶脱垂,二尖瓣关闭不全(极重度),冠状动脉粥样硬化性心脏病, 劳力型心绞痛,冠状动脉支架植入术后,心脏扩大,心功能IV级(NYHA分级),高脂血症。

  术前评估  

患者老年男性,二尖瓣前叶腱索断裂导致极重度二尖瓣反流,心脏扩大,心力衰竭严重,患者高龄、虚弱,经心脏团队综合评估后,认为该患者有行TEER治疗的指征,强化抗心衰治疗,患者症状好转,血流动力学稳定后,择期行TEER术。
  术前超声评估  
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  术前超声诊断 

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Bicom:MR(极重度),反流束宽16mm,反流面积22cm²,PISA法定量
EROA:1.49cm²,Rvol:144ml,RF:50%,r:15mm。 
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二尖瓣反流频谱呈全收缩期
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肺静脉血流频谱呈收缩期反向
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3D MV View:尖瓣前叶A2区为主(累及部分3区)Flail样改变,A1区呈Pseudo-prolapse
3D-color MV view:极大量反流,主要来源于2区
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Qlab软件勾画估测瓣口面积约:5.84cm²
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二尖瓣口平均跨瓣压差:3mmHg
TEE Bicom view:二尖瓣前叶A2区为主(累及部分3区)Flail样改变,A1区呈Pseudo-prolapse,受心律不齐影响,瓣叶偶呈房源性牵拉表现。
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Color-view:极大量反流,主要来源于2区,混合部分房源性反流

  手术过程:

患者麻醉方式为全麻,建立静脉通路后,穿刺右侧股静脉,预埋ProGlide缝合器,食道超声指导下房间隔穿刺成功,将Superstiff导丝送至左房,应用18F鞘管扩张穿刺部位,沿导丝将导引导管送入左房,经导管鞘系统将NovoClapse瓣膜夹顺利到达二尖瓣目标位置,在食道超声辅助下,将成形夹精确定位后,使用两个clip(均为MCD0101)成功夹合二尖瓣A2-P2区,彩色多普勒超声(2D+3D)显示微少量残余分流,整体反流量改善2级以上,后多切面证实夹合组织充分,肺静脉多普勒波形由反向恢复正常,手术顺利结束,安返普通病房。
  术中及术后即刻超声评估  
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确定房间隔穿刺点:中部靠后
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穿刺点高度测量:4.58cm
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3D视图菲薄的卵圆窝,穿刺点位近似于3点位
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3D视图下大鞘位置及长度测量
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2D视图下trajactiory
3D视图下开夹子 
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3D视图下调整夹子位置及Rotate
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3D视图下夹子对准最大反流束(2区略靠内侧)位置进入左室
X-plane:下夹子尝试先捕获2区略靠内侧瓣叶
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夹子关闭过程中,Color提示2区偏内侧反流逐渐减少,残余反流位于夹子外侧,该束反流机制主要为外侧残余Flail
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第一个夹子放置侯二尖瓣口平均跨瓣压差:2mmHg
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肺静脉血流频谱逐渐恢复正向
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x-plane验证前后叶抓捕后bond明显
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下一步手术策略:送入第二个夹子
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3Dview:将第二个夹子置于第一个夹子外侧,两个夹子呈平行排列
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抓捕2区偏外侧残余Flail瓣叶
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x-plane-view验证两个夹子外侧少量残余分流,术中会诊讨论考虑主要为原1区Pseudo-prolapse混合内侧AFMR所致,反流量少,vc:2.2mm和1.3mm
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第二个夹子放置侯二尖瓣口平均跨瓣压差:3mmHg
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肺静脉血流频谱完全恢复正向
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3D-view验证两个夹子位置稳定,排列紧密
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3D-Color-view验证残余反流来源

  术者心得:

1. 本例患者A1+A2呈flail样改变,病变范围较宽,瓣叶长度可,瓣口面积5.84cm²,,因此选择两个长夹子进行钳夹,保障最大充分覆盖脱垂病变;
2. 钳夹时首先在最大反流束的地方(2区略靠内侧)进行钳夹,再根据残余分流位置(本例是残余外侧MR),紧贴第1个clip放置第2个clip,每次钳夹均需要评估跨瓣压差变化,防止瓣口狭窄;
3. 第一次钳夹后实时3D超声心动图发现前叶脱落,立即将CDS调整向前,再次钳夹成功。在整个钳夹过程中,需要充分利用X-plane和3D实时动态观察clip的位置、方向,钳夹瓣叶的长度、瓣叶钳夹后活动度的变化以及残余MR, 随时优化治疗策略,以达到最佳治疗效果。

专家简介

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宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任,教授,博士生导师。
专业擅长:主动脉瓣狭窄/反流、二尖瓣狭窄/反流,肺动脉瓣狭窄/反流,以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗,心房颤动左心耳封堵术,复杂冠心病的介入治疗
中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书,中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书,中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员,亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长,亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员,世界中联专业委员会心血管介入协会常委,中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员
长城心脏病学大会日程委员会委员,中国结构周 核心工作组秘书长
美国心脏病学院(ACC)复杂冠心病介入介入导师,复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术(ADR)认证术者,全球 TAVR(启明、微创、沛嘉、爱德华等)带教专家,全球 LAAC(波士顿科学等)带教专家

2015.2-2016.7 美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习

· 累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例

· 累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例,其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例

· 累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例

· 主持结构性心脏病影像核心实验室,目前完成 CT 和超声分析 3000 余例

· 带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家 主持国家自然基金,国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题

· 发表论文 20 余篇,共计他引超过 110 次,最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高:63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区(国际一流期刊),31.6%的文章于 T2 区(国际知名期刊)

· 主译《心脏导管手册》,《结构性心脏病介入治疗》

· 主编《结构性心脏病集萃 2020》
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何怡华

首都医科大学附属北京安贞医院

主任医师/国家二级教授/博士、博士后导师

首都医科大学附属北京安贞医院心脏超声医学中心主任、胎儿心脏病母胎医学中心主任;

受国家卫健委委托牵头制定《胎儿心脏病诊断咨询及管理指南》;作为首席专家牵头科技部十三五国家重点研发计划1项、参与十三五国家重点研发计划1项,承担科技部十二五国家科技支撑计划及科技部国际合作、国家自然科学基金、北京自然科学基金等多个国家级和省部级项目。

第一完成人获得2020年教育部科学技术进步奖二等奖;第一完人获得2021年第四届妇幼健康科学技术奖一等奖;

中国心胸血管麻醉学会心血管超声分会主任委员、中华医学会超声医学分会第十届委员会妇产超声学组副组长、国家人口与健康数据平台胎儿心脏首席专家、中国妇幼保健协会胎儿心脏病防治专业委员会第一届主任委员、中国风湿免疫病相关生殖及妊娠研究委员会副主任委员、中国医师协会医学遗传医师分会妇幼保健专业委员会第一届委员会副主任委员等;全国产前诊断专家组成员;中国优生科学协会出生缺陷预防专业委员会常务委员

 何怡华教授团队目前有成员40名,团队目前在外科术中及介入治疗领域主攻开发成人介入瓣膜远程协同机器人系统,远程机械臂自动图像采集及图像判读诊断系统,在国内相关领域处于技术领先水平。近十年何怡华教授一第一及责任作者发表国内核心期刊文章260余篇,SCI 76余篇,国际会议发言30余次。主编出版专著《胎儿超声心动图学》,再版《经食管超声心动图学》。 

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