2021年冠心病年度回顾 | 直面DRG付费改革
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DRG是什么?

DRG将给医院以及临床医生带来什么样的影响和变化?

DRG——Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关分组。

2019年以来,国家医保局先后启动了30个DRG付费试点城市。医疗保障是最大的民生,DRG支付作为医保支付方式的一项改革,可以进一步实现用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务,确保每一笔医保基金都用在“刀刃”上。

通过打包确定支付标准,DRG支付希望有效促进医院主动控制成本、规范医疗服务,进一步提高疾病诊治能力。而对于患者来说,可因此大大减少不必要的医疗支出,减轻就医负担。

与传统付费方式相比,DRG更科学、更精细,通过大数据对疾病诊疗进行分组或折算分值,实行“一口价”打包付费,有效避免了“大处方”、过度诊疗等问题。作为医保改革中的 “牛鼻子”,DRG在提高医保基金使用效率,提升医疗效率、医疗质量以及降低患者看病负担等方面发挥了重要作用。

如何实施好新政策?如何平衡临床诊疗和新政策带来的影响?

DRG支付政策对冠脉介入诊疗又有何影响?

2022年1月8日,在2021年冠心病年度回顾会议中围绕这一热点话题展开了讨论。

会议由中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授主持,邀请到浙江大学医学院附属邵逸夫医院医保办倪志颖主任、中国医学科学院阜外医院医保物价办鲁蓓主任、广西医科大学第一附属医院李浪教授、阜外华中心血管病医院高传玉教授共同参与讨论。

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DRG付费下,回归医疗质量本真

会上,首先由两位医保办领导围绕DRG支付政策,从宏观专业角度出发,解读了这项新政策的发展。

倪志颖:DRG极大推动了临床诊疗工作

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浙江是全国第一个全省实行DRG付费的省份。

倪志颖主任结合院内情况分享了DRG支付的进展。她首先介绍,从冠心病治疗的FM1和FM2的运行情况来看,在平均住院费用中FM1组下降了29%,FM2组下降了21%;平均住院日中FM1组减少了0.13天,FM2组减少了1.84天;并且两组耗材费用都下降了50%。

倪主任表示,从2021年支架带量采购开始,浙江省DRG支付政策明确支架费用的下降,同时,调整了省内冠脉介入治疗服务价格,这项举措体现并保证了医生的劳动价值。

以上数据都表现出DRG支付政策极大推动了临床诊疗工作。同时在政策运行两年间,多方也积极协调工作中出现的一些问题,如怎样平衡DRG与科室绩效考核的关系等,并由此制定了相应的方案。

鲁蓓:优质、高效、低耗的运作机制

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鲁蓓主任结合DRG支付在阜外医院的开展情况谈了自己的理解。她表示,根据《健康中国2030规化纲要》指导,要全面推进医保支付方式改革,积极推进按病种、按人头付费;形成总额预算管理下的复合付费方式,健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。DRG作为医保支付方式改革的一部分,目的在于形成多元复合医保支付方式、促进医保基金提质增效、助推公立医院高质量发展。

她总结了DRG支付的特点,即分类法:基于相似的临床路径和相似的医疗资源消耗形成“病例组合”;预付制:通过不同病种组的权重进行赋值;同时DRG也是一种管理工具,可用于质量评价、医保支付和绩效考核评价。

鲁蓓主任表示,通过DRG支付方式改革,联合其他智能化监控手段,能够促使医院从粗放式运营转变为精细化管理机制,回归到关注成本、注重诊疗质量、重视病人体验中。

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正面影响下,不回避存在的问题

DRG支付政策把医院对患者的治疗和所发生的费用统一,并为医院间、专科间、医师间的医疗服务,提供统一的对标数据分析和评价标准。

面对这一新的变化,临床医生也作出了自己的思考。

李浪:在探索中逐步完善

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李浪教授分别从医院管理和科室发展谈了DRG支付政策的影响,他说到“总体来说正面影响更多,但也不应回避存在的问题。”

李浪教授指出DRG有效提高了医保资金使用效率,它不仅是医保支付方式的改革,同时也是促使医院发展精细化的工具,对医疗费用控制、医疗效率以及绩效计算方式都进行了改革。他以院内心内科为例,表示DRG支付改革后,心血管介入治疗的人均费用有所下降,同时多项医疗指标也有所提高。

但目前也存在一些问题,如基于临床诊断的分组不足以精细到根据病情复杂程度付费,例如冠心病三支病变与普通A型病变的复杂程度不一样,医疗资源消耗也不一样,但这在DRG支付中并未体现出来;其次是针对复杂、疑难病例以及新技术的开展。

“DRG支付的方式还在进一步探索完善的过程中,医院要在高质量发展自身定位、新技术开展和控制费用之间做好平衡。”

高传玉:不断学习、不断深入,理想的方式需要多方平衡
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高传玉教授从临床医生和医院管理者角度出发,认为要深入研究和学习DRG付费政策,特别指出对心血管介入医生来说,针对复杂、疑难病例以及新技术的开展,只有深入了解政策才能在工作中更好地实现多方平衡;在处理临床问题时不仅要从疾病本身出发,也要充分考虑卫生经济学、患者花费和资源的合理配置等问题。

理想的支付方式可以实现医保基金高效使用,减轻参保人医疗费用负担,规范医疗服务行为,实现医院、患者、医保三方的共赢与互利;而支付方式改革涉及众多利益主体,是医疗保障制度改革的“硬骨头”。

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最后,杨伟宪教授总结道,医院管理者及临床医生首先要了解DRG政策,对医疗行为进行梳理,选择出更加优化、合理的诊疗花费方案;同时,她也表示要加强“两个沟通合作”:

一是临床专家与医院管理部门沟通合作

二是医院与政府沟通合作

DRG时代,深入了解患者需求,以患者为中心,也要考虑临床医生同样面对医疗技术提高和成本控制的双重压力,而其职责和角色的变化也更加要求医生群体突破思维局限,重新定位。只有这样,才能确保政策的有效落实。

随着这项政策在全国持续推进,不同地区也“因地制宜”,但总体还应该从临床出发,以临床需求为导向,实施和完善DRG支付政策。

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