“心”能学院 病例典集 | 高章伟:血小板骤降——背后的真凶
图片

专家简介

微信图片_20220117115758_副本1.jpg图片

高章伟

中国医学科学院阜外医院

实验诊断中心检验技师。中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会会务组秘书。长期从事血栓与止血方面的工作,主要研究方向为血栓与止血的临床检测研究及血栓性疾病的相关实验诊断,作为课题骨干参与完成多项科研项目。


案例基本情况:

男,48岁

主诉:发作性心悸5年;活动耐量下降2年,加重半年。

现病史:5年前外院诊断为“室性心动过速,扩张型心肌病” ;近一周出现双下肢水肿。

既往史:慢性乙肝26年。

体格检查:颈静脉怒张;下肢中度浮肿;心尖搏动左锁骨中线第五肋间外0.5cm。

实验室检查:

图片
血常规
图片
血生化
图片
凝血功能
图片
其它

辅助检查:

超声心动图

图片

全心扩大,EF:24%

MRI

图片

双室壁广泛纤维化

24小时动态心电图
图片
完全性右束支传导阻滞

诊断及治疗:

主要诊断:扩张型心肌病;心脏扩大;心律失常:持续性室性心动过速,完全性右束支传导阻滞;心力衰竭:心功能Ⅳ级(NYHA分级)。
治疗:治疗心衰;利尿;补钾;肝素冲管及低分子肝素皮下注射,预防血栓,十天后停用;等待心脏移植。

治疗过程:

入院第24天

肝脏和肾脏急性损伤,心衰指标增高,血小板总数降低
利尿减少心脏负荷,正性肌力药物米利农改善心衰,肝素冲洗动静脉预防血栓,行IABP置入术改善心功能

入院第25天

患者肝肾功能指标及心衰指标有所好转,血小板总数进一步降低(PLT 55 ×  109/L)

图片

问题:血小板下降的原因

图片
IABP相关血小板减少:机制不明,机械破坏相关,移除IABP后自行恢复。
肝素诱导的血小板减少症:肝素介导的免疫反应,血栓形成过程消耗血小板,4Ts评分+抗体检测。

4Ts 评分:

图片
5分(中可能性)

HIT抗体检测:

混合抗体:排除性诊断(2.4 U/ml 参考范围 <1.0 U/ml)
IgG特异性抗体:诊断主要参考依据
图片

患者肝素用药史:

Day 1-10

克赛0.4ml皮下注射

肝素钠注射液625单位冲洗动脉

Day 11-23

停用肝素期

Day 24-26

克赛0.4ml皮下注射

肝素钠注射液625单位冲洗动脉

图片

多学科讨论:

心外科:IABP干扰对HIT的判断;下一步心脏移植可行性。
血液科:诊断首先考虑HIT;患者目前血栓风险高,需继续抗凝治疗,建议使用比伐芦定0.15mg/h/kg静脉泵入。
检验科:HIT混合抗体阳性,为上限值的两倍,考虑HIT可能性大。
体外循环:心脏移植术中可予以比伐芦定抗凝进行体外循环支持。

患者治疗:

入院第24天

肝脏和肾脏急性损伤

治疗:  肝素预防血栓,行IABP置入术。

入院第25天

肝肾功指标好转

血小板骤降,PLT 55 × 109/L

入院第26天

血小板总数进一步降低(PLT 21 × 109/L)

治疗:停用含肝素的所有制剂,更换抗凝药为比伐芦定,外周血管超声示双侧下肢静脉无血栓形成

入院第27天

血小板回升 PLT 51 × 109/L

入院第34天

血小板恢复正常 PLT 140 × 109/L

入院第37天

体外循环比伐芦定抗凝,行心脏移植术,过程顺利。

术后3个月

预后良好,术后未出现血栓等不良事件,术后3个月复查血小板总数正常 (152 ×  109/L)。

案例讨论:

图片

血小板动态监测图

图片

血红蛋白动态监测图

案例总结:

· 监测血小板总数动态变化,检测HIT抗体十分重要。
· HIT与IABP相关血小板减少鉴别还需更多研究数据支持。
· 多学科合作,为患者提供精准治疗。
· 为HIT患者行心脏移植术提供了经验。

工作团队成员

微信截图_20220117120101.png

阅读数: 1285