敬往事 知后来:PCI新时代,IVUS、FFR的机遇与挑战

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路是脚踏出来的,历史是人写出来的;人的每一步行动都在书写自己的历史。

15年前,刘健教授带着向往与自豪走出国门,远赴纽约学习IVUS技术时,他或许未曾料道彼时作为冠脉造影有效补充手段之一的IVUS技术,如今会成为精准PCI不可分割的重要部分。

作为我国冠脉领域较早一批学习并掌握IVUS技术的PCI术者,与刘健教授同期及在其之前的冠脉医生们或许更未曾料想道,一次在与国外PCI“高手”交流中提升自我能力的历程,会让他们成为中国IVUS技术发展为燎原之势前的“星星之火”,伴随着时间的流逝,成为一项技术普及开来的见证者与推动者。

与时代相比,个人是微弱的,也是渺小的。然而,尘雾点点可补山海,萤烛闪闪可增日月。

可是,无数个个人发出的微光,也能照亮时代的一角。他们在书写个人历史的同时,也在无形中踏出了一条PCI 新时代技术发展的新道路。


2022年3月25日,北京大学人民医院刘健教授、中国医学科学院阜外医院钱杰教授特邀北京大学第一医院郑博教授、中国医学科学院阜外医院宋雷教授、首都医科大学附属北京安贞医院王晓教授相聚云端,共同回望纽约留学那段峥嵘岁月,围绕IVUS与FFR在PCI手术中的应用及变迁,展开了一场深刻讨论。

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01

北京人在纽约

中国最早讲述海外华人的电视剧,是28年前的《北京人在纽约》。现实生活中的纽约,没有那么多阴谋、混乱和奇闻异事,普通人自己的故事就已满是传奇。

刘健教授与恰好同是来自北京的四位专家共同回顾各自在美国心血管研究基金会(CRF)留学那段岁月时,将他们自比为冠脉医生版的“北京人在纽约”。刘健教授、钱杰教授代表的是较早一批前往CRF学习IVUS知识的中国医生,郑博教授、宋雷教授、王晓教授则代表着近几年前往CFR学习的中青年一代医生。

两个批次,两个年代。

前后相差了近20年,这20年也是中美两国医疗和国力急剧变化的20年,由此也衍生出两段不同的“纽约往事”。

钱杰教授是我国第一位通过Gary S. Mintz教授面试,获批前往CRF学习的中国冠脉医生。或许在其它语境里,“第一”意味着荣誉与打破常规的不凡,不过,当这个“第一”放在钱杰教授的留学故事里,意思就变了

因为,对于当时的钱杰教授来说,这代表了从0开始。所以,他的回忆里带着些许“闯荡江湖”的味道。

不同于在他之后前往CRF进修的医生可以向之前有过留学经验或同期正在纽约进修的同行请教在纽约学习和工作的相关问题,钱杰教授是孤单和迷茫的。他最大的感受是“摸不着门”。

一方面是生活上,光是办理工作证、找房子、交水电等日常琐事就已经耗费了他大量的精力与物力;另一方面是工作上,不同于国内的师傅带徒弟,手把手、一对一的教学模式, 国外老师更偏向于强调医生的自主学习,加上导师们还有其它临床工作需要处理,他们往往是间隔1~2个月关心一次学员们的学习进度,因此,钱杰教授需要调整固有的学习模式,以便于更好的适应CRF的教学模式。

就这样,钱杰教授边“闯荡”,边学习,顺利从CRF学成归来。

而对于郑博教授、宋雷教授王晓教授来说,他们的留学生活显而易见变得更好了。在回忆那段时光的时候,三位教授不约而同地用“纯粹“、”难忘“、”有趣“等字眼来形容。

他们认为,那是一段难得的单纯以学习为目的的时光,CRF不仅让他们在那里系统地认识和学习了IVUS技术,更多的是给他们提供了一个与国际冠脉医生交流的平台,让他们能亲身参与到国际级别的临床试验、学术交流当中,在其中借鉴和领悟其中的运行机制,为现阶段乃至之后我国PCI领域同行间思维的产出和碰撞以及相关临床研究走向国际学术舞台奠定了基础。

故事易写,年岁难唱。

虽然线上5位专家在留学时间上存在差异,但总有些经历是存在共性的,隔着时间和空间,仍能感同身受。

刘健教授同样怀恋纽约留学的岁月。

在他看来,CRF的进修过程带给国内冠脉医生更多的是来源于西方在技术应用、教学模式、自我学习方面的先进方法,且这些方法都是经过时间验证的、确实有效的方法,为不同医生之后在PCI手术技巧精进、科室人才培养等领域提供了大量思路。

而那些不适应、吃过的苦、走过的弯路,最终都将化作为前行路上的一抹微光,引领着不同职责的人奔向不同的航道。

02

IVUS

场景向下,技术向上

近几年,我国冠心病介入治疗快速发展,每年以超过10万例的PCI增长量不断刷新纪录,预计将于不久后超过美国成为全球PCI例数最多的国家。但是伴随着PCI数量的攀升,如何提升其质量成为了进一步改善患者预后的关键所在。

腔内影像学的出现,如IVUS等,则为介入医生提供了第三只眼睛,弥补了冠脉造影的不足,逐渐成为介入医生不可或缺的辅助手段,为精准治疗、提升我国PCI手术质量提供了莫大支持。

首先,IVUS在临床上的应用价值是一体两面的。

站在患者的角度上,IVUS能优化PCI手术,提升手术质量,就等于将患者术后的生活、经济和健康的利益最大化。而对于术者来说,通过IVUS从血管内部观测斑块结构,以更加全面的角度去理解手术操作的因果关系,如发现冠脉造影无法呈现的斑块结构、选择合适的器械、检测术后支架是否贴壁良好等,从理念层面改变手术操作思维,有助于术者正确认识PCI,精准且出色地完成一台PCI手术。

其次,IVUS的应用场景不受限制。

IVUS可以提供管腔直径、斑块负荷、斑块形态学等信息,并精准判断病变程度、性质和累及范围,在左主干病变、分叉病变、钙化病变、CTO病变、开口病变、肾功能不全、长病变等复杂PCI手术场景中均能发挥作用,优化PCI手术质量。尤其在当下,临床上减少造影剂使用量呼声的越来越高,IVUS带来了有效补充。

随着精准PCI的发展,IVUS的应用场景也将进一步被拓宽,例如和FFR联合在临界病变、术后低FFR值患者、多支病变、慢性肾病患者都有越来越多的证据支持,IVUS指导PCI可以带来更多的临床获益。

根据2021年预测,中国预计IVUS渗透率在16%左右,相比2020年同期已有大幅提升,而美国IVUS渗透率在27%左右。同时,我国基层覆盖率还明显不足,基层医院的设备覆盖不足15%,渗透率不足5%。这与我国各地区经济发展不平衡相关。

北京于2022年3月26日将IVUS正式纳入医保目录。

当价格不再成为患者考虑是否使用IVUS的主要原因,医生层面对优化PCI手术质量为病人提供更好服务需求的加深,必将促进IVUS在临床中更广阔范围、更深入的应用,从而刺激整个PCI领域在技术创新、临床研究等多维度上的不断向前,随之而来的是IVUS技术应用场景下沉,PCI技术的向上提升。

03

FFR

任重而道远

如果说IVUS是告诉医生应该怎么做手术,那么FFR就是告诉术者要不要做PCI 手术。

目前越来越多的研究表明,冠心病患者是否需要介入主要取决于是否存在心肌缺血,而不是冠脉狭窄程度,对没有功能意义狭窄的病变进行干预并不能使患者获益。因此,在冠心病防治中临界病变的诊断和治疗具有重要意义,而FFR的主要应用场景就在其中。

同时,已有的循证医学证据充分证明了临床运用FFR指导冠脉临界病变的PCI治疗,能显著改善患者预后。

若FFR<0.75,提示狭窄病变会引起远端心肌供血不足。FFR>0.8,则提示狭窄病变不会引起心肌供血不足,可以暂不行介入治疗,使用药物治疗。若FFR介于0.75-0.8之间的灰区,则需要结合临床症状、指标等来综合判断是否需要介入治疗。除了临界病变,FFR对串联病变、弥漫病变、多支病变等血管病变的治疗具有重要的指导意义。

理想很丰满,现实很骨感。

虽然FFR的应用价值得到了国内大多数专家的认可,但它在临床中的使用率并没有想象中美好。

相对而言,FFR在欧美地区有着15%-20%的使用率,日韩地区使用率在20%-30%之间,与IVUS相同,我国FFR的使用率相对较低,但涨幅较高,2019年使用率仅为1%左右,近两年每年的增长率在50%-60%之间,2021年我国FFR使用率在3%左右。

这与FFR的费用、技术的培训、医生在不同病变中对数据的科学解读以及影像学的使用习惯相关。可以说,对于FFR的使用,理论与现实操作之间仍然存在隔阂,这需要更多的临床实践和时间来消弭。不过,在现实存在局限的情况下,临床医生还可以将IVUS与FFR联合,以更好地帮助临床医生对患者进行全面且细致地评估。

3月26日,FFR也将同步纳入北京医保,这意味着北京地区冠脉医生可以进一步放开手脚,在合适的情况下应用FFR评估PCI手术指标,但进入医保并不代表困扰冠脉医生在使用FFR时的常见问题会得到解决。未来,还是需要更多的临床研究、技术培训,用以规范和普及FFR在临床中的应用,以促进我国PCI技术高质量发展。

04

技术合理性

理解技术的核心理念,科学地操作技术、选好适应证,把好的技术用在最合理的病例上、用在最合理的时刻——

这是刘健教授口中本次会议想传达的核心要义。

短短两个半小时地时光中有对恰同学少年的追忆,也有对未来IVUS、FFR技术应用的深刻思考,也有具体的、细致的临床细节经验分享。未来的PCI技术的发展会是什么样的,这是一个充满想象力且空间无限大的命题,但在这个命题之下,不可否认的是它需要IVUS、FFR这样与之伴生的技术和真正好的医生在最契合的状态下,合力实现。

至于什么是“真正好的医生“,每位医者心中都有不同的标准。

刘健教授的标准是这样的:真正好的医生一定是关心病人的,真正好的医生一定是从病情的角度出发制定手术策略,真正好的医生一定是更加合理的应用技术来完善每一台手术的。


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