共话IVUS临床应用,聚焦PCI发展新潮流:SCC2022腔内影像及新技术分享会精彩开启
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4月15日,第23届南方国际心血管病学术会议(SCC2022)举办期间,由飞利浦(中国)投资有限公司支持的腔内影像及新技术分享会开启精彩讲堂,邀请了国内众多心血管领域大咖,共同分享IVUS临床应用,探讨PCI新技术发展潮流。

锚定前沿

聚焦准分子激光的应用和进展

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准分子激光具有波长短、能量大等特点,在集成电路光刻、材料加工、医学、科研等领域具有重要的应用。当前准分子激光冠脉内斑块消蚀术,被行业公认为非常安全有效的冠脉手术治疗方法,也是作为完成复杂冠脉介入手术的一项非常重要的辅助手段,广东省人民医院谢年谨教授在此领域开展了深入研究并进行了实战操作。

会上,谢年谨教授既从准分子激光的原理和适应证、准分子激光的临床研究及学术进展、准分子激光的临床应用实例三个维度分享了个人的经验总结。他指出,准分子激光已证明是通过光、声和空泡效应三种效应共同作用,对于支架内再狭窄、桥血管病变、球囊通过困难的病变有治疗意义。而在临床实际使用过程中,准分子激光也可起到血管开通和斑块减容修饰两种作用。不过临床医生在使用处理不同的病变时,需要根据血管直径选择导管尺寸、根据病变类型选择能量设置。同时,激光减容也可结合腔内影像应用,以更好地判断管壁情况、管腔尺寸及获益情况。

借助腔内“第三只眼睛”

实现临床精准化PCI

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本次活动上半场聚焦IVUS的临床实战病例,邀请了广东省人民医院陈纪言教授、江西省人民医院洪浪教授担任主持,中南大学湘雅三医院曹宇教授、贵阳市第一人民医院鲁玉明教授、广州医科大学附属第一医院王慧勇教授、广东省人民医院杨峻青教授、中山市人民医院张励庭教授担任讨论嘉宾;南华大学附属南华医院刘益洲教授、深圳市人民医院林峰教授、广东省中医院张曈教授、乐山市人民医院童素霞教授则带来了精彩的病例分享;王慧勇教授最后进行了关于IVUS在CTO病变中应用的总结性讲座。
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活动伊始,陈纪言教授表示,腔内影像学工具IVUS被喻为腔内的“第三只眼睛”,可以直观地协助术者明确病变性质,指导治疗策略,评价治疗效果,是目前实现PCI精准化治疗的重要辅助工具;经过重重筛选,将四例具有临床指导意义的实战病例作为展示,相信一定会进一步加深大家对IVUS临床应用的感受。 

刘益洲:IVUS实时成像,动态指导导丝重回真腔

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患者为65岁男性,入院诊断“不稳定性心绞痛 陈旧性下壁心肌梗死 心功能III级”,本次入院冠脉造影示LAD开口重度狭窄,向RCA提供侧支循环;LCX自中段次全闭塞;RCA中段重度狭窄,远段完全闭塞。与2014年冠脉造影图像对比可见病变明显进展,遂决定首先尝试正向开通RCA CTO病变。

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(IVUS显示导丝位于假腔)

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(IVUS指导导丝重回真腔)

手术过程中工作导丝顺利Knuckle至PD,IVUS证实导丝位于假腔,RCA开口撕裂。随后术者在IVUS指导下辨别导丝前进方向,反复尝试指引导丝重回真腔,这一步是成功正向开通CTO的关键,最后在导丝重回真腔后交换双腔微导管并完成PD轨道建立,有利于后续球囊预扩张及支架植入。

对于这一病例,杨峻青教授对病例分享篇幅给出建议,对手术操作进行了回顾,并对术后结果表示肯定。同时,曹宇教授提出,该病例在IVUS实时指导下利用平行导丝技术引导导丝重回真腔,有效避免了支架错误地植入假腔并对患者预后产生严重不良影响,是一例极具教育意义的实战病例。

林峰:IVUS联合FFR精准治疗,避免过多支架植入

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患者为81岁男性患者,以“不稳定性心绞痛 心功能I级”入院,冠脉造影示LAD弥漫病变,最严重处狭窄>90%;LCX近段狭窄50%,中远段狭窄90%,累及OM。该患者为双支弥漫病变的高龄高风险患者,多枚支架植入并非良策,因此术者决定联合应用IVUS及FFR评价病变解剖学及功能学状态从而指导选择治疗策略。

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(IVUS示LAD全程钙化负荷较重,最严重处为环状钙化)

手术过程中首先对LAD行IVUS可见全程II-IV级钙化斑块,最严重处钙化弧度接近360°,近段狭窄病变FFR为0.74,中段FFR超过0.80,故在切割球囊预处理后于LAD近段植入一枚支架;随后对LCX进行IVUS及FFR联合评估,未进一步干预。术者认为,对于多支、弥漫、钙化、分叉病变的老年患者,IVUS有助于理解病变特征,确定斑块和血管形态,优化PCI治疗效果。

曹宇教授同样认为,对于高龄高风险的多支病变患者,明确罪犯血管及病变形态特征极为重要,在功能学明学罪犯血管后进一步联合IVUS了解病变特点,协助制定最佳手术策略,评价支架即刻效果,是一个很好的病例。随后,通过回顾IVUS影像,杨峻青教授对支架尺寸的选择展开了进一步的讨论。

张曈:IVUS评价明确ISR病因,指导治疗策略选择

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该病例为一名既往多次心梗,有PCI及CABG病史的老年女性,此次以STEMI入院,冠脉造影示LM-LAD、LCX弥漫性重度狭窄;RCA全程可见多层支架结构,支架内及后三叉重度狭窄。

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(术前IVUS示管腔不规则,中段支架不连续)

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(球囊扩张后IVUS显示管腔面积明显改善)

结合指南及专家共识术者考虑首先处理RCA-ISR病变,改善心肌灌注。在IABP支持下首先对RCA行IVUS检查,提示支架段管腔不规则,远段支架贴壁不良,中段支架小梁不连续,考虑贴壁不良导致ISR。经多次球囊扩张后ISR病变段管腔面积明显改善,于中段最狭窄处植入一枚支架,近段及后三叉病变使用药物球囊处理,结束手术。对于ISR病变,术者表示借助IVUS可以明确病因和发病机制,为下一步治疗提供参考信息。

鲁玉明教授作为点评专家表示,对于这种有多次PCI病史、反复ISR的病例,要仔细考虑手术操作、患者特征等多因素,不仅要追求良好的即刻效果,还需要保证远期效果。IVUS作为腔内第三只“眼睛”,提供信息可以帮助术者合理选择器械并指导精准定位,从而保证满意的手术效果。

童素霞:IVUS指导急诊PCI,快速高效完成血运重建

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这是一例以“NSTEMI”入院的老年女性患者,急诊冠脉造影示LAD自开口至近段重度狭窄,可见钙化斑块,累及LCX开口;RCA管壁欠光滑。

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(IVUS示LAD钙化负荷重,MLA 2.83mm²)

手术过程中首先对LCX进行导丝保护,另一根导丝置入LAD远段并进行球囊预扩张,行IVUS检查可见LM管腔正常,LAD重度狭窄,MLA 2.83mm²,钙化斑块略有撕裂,考虑预处理不够充分,故换用棘突球囊进一步扩张钙化病变后植入支架并后扩张,复查IVUS可见支架膨胀及贴壁良好,遂结束急诊手术。

张励庭教授在病例分享过后点评道,对于LAD开口重度狭窄的病变,要格外注意支架植入精准定位,从而避免分支开口血流受到影响、对患者预后产生不良影响。

王慧勇:IVUS在CTO-PCI中的应用

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CTO-PCI复杂、不确定性大,IVUS作为腔内“第三只眼睛”可以给术者提供更多信息。无残端的CTO病变起源及开口不明确,处理难度较大,CTOCC路径建议使用IVUS。启动前向策略时,IVUS可以明确开口闭塞段斑块性质从而帮助下一步导丝选择,并明确分支开口方向、指导正向穿刺,从而减少边支丢失并降低并发症风险,实现高效开通。导丝前行过程中IVUS可以实时确认导丝位置,明确真-假腔。

对于进入假腔的导丝,在IVUS指导下可以重回真腔。当闭塞段开通后,IVUS可以提供造影欠缺的信息,例如明确CTO病变段血管直径,指导支架选择,辅助支架定位。对于启动逆向技术的CTO-PCI,IVUS指导可以使导丝通过更为安全,以及协助逆向导丝寻找合适的Reverse CART位置。

简而言之,CTO-PCI具有复杂性和不确定性,IVUS能够给术者提供更多信息,提高手术效率,优化支架放置,减少并发症,提高远期疗效。

精彩的病例分享后,各位专家从病例介绍、图像解读、策略选择、手术操作、循证证据等方面进行全面而细致的评估与打分,最终张曈教授荣摘桂冠。

创新引领进步

聚焦PCI新技术

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会议下半场则转战PCI创新技术,由广东省中医院陈秋雄教授、广东省人民医院谭宁教授共同主持;中南大学湘雅二医院胡信群教授、玉林市第一人民医院李平教授、南昌大学附属第一医院彭小平教授、南方医科大学南方医院修建成教授、昆明医科大学附属延安医院薛强教授担任讨论嘉宾;上海交通大学医学院附属胸科医院沈玲红教授、广东省人民医院陈竹君教授何鹏程教授、飞利浦(中国)投资有限公司贾永禄工程师带来激光、QFR、杂交手术等新技术热点的专题讲课。

沈玲红:CHIP病变的预处理解决方案

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高危、复杂、不能耐受外科手术的患者/病变即为CHIP,术前精准评估风险,术中策略安全高效,快速完成靶血管血运重建是CHIP病变成功介入治疗的关键。被喻为“盾构机”的准分子激光消融术(ELCA)通过光化学作用消融各类斑块、利用声压波修饰硬斑块、空泡效应增加管腔面积,是复杂病变预处理的重要工具。

ELCA的国内适应证包括球囊及导管通过困难的病变、支架内狭窄及闭塞病变、桥血管病变。在真实的临床应用场景中,合并钙化的小血管病变、长段弥漫扭曲成角钙化病变、合并钙化的分叉病变、合并钙化的左主干病变往往球囊通过困难,旋磨则容易造成血管穿孔,ELCA可以气化闭塞组织、建立光滑的血管内壁、松解钙化斑块实现减容和修饰,使后续支架获得更好的通过性、扩张性及贴壁性,优化手术效果。因此,ELCA为CHIP病变介入治疗提供了新选择。

陈竹君:激光处理高阻力病变

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高阻力病变通常是指各种原因导致血管/病变阻力显著增高,导致器械通过困难的病变,常表现为中重度纤维化、弥漫钙化、迂曲或CTO病变。对于成角较大的钙化,导丝可以通过但微导管无法通过,支架植入后膨胀不全的病变;ELCA可以通过修饰和减容辅助导丝建立通道,增加导管等后续器械通过性。

陈竹君教授分享的第一例病例为左主干+三支病变,钙化负荷较重,手术过程中微导管无法通过RCA重度狭窄处,在50-60FL/50-80Hz多次消融后微导管成功通过病变,植入DES后支架贴壁及扩张良好。随后术者同期处理了LM、LAD及LCX病变,同样在激光预处理后成功植入支架。

第二例病例LAD近中段次全闭塞,首次手术因为钙化负荷重、无法旋磨失败。本次手术时50-80FL/50-80Hz消融多次后微导管前进依然不满意,遂加入造影剂继续80FL/80Hz消融,获得了满意的预处理效果,随后于LAD串联植入2枚支架。因此,对于高阻力病变而言,激光作为预处理策略可以起到建立通路、减容和修饰的作用,是一种高效预处理手段,单纯ELCA效果不佳的病变则可以加入造影剂辅助。

何鹏程:QFR的临床应用分享

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FFR是评价冠脉狭窄是否导致缺血的金标准,国内外指南均对其进行了推荐,但是由于FFR需要压力导丝及药物诱导充血,因此临床并未广泛应用。

基于冠脉造影的无导丝FFR系统——QFR,基于造影图像计算得出,无须压力导丝和充血药物,可行性更高。冠脉生理学领域最大规模RCT研究FAVOR III China证实相比单纯造影指导,QFR指导的PCI降低了35%的术后不良事件。

QFR的价值在术前、术中、术后均有体现。术前功能学精准评估可以对患者进行危险分层,对临界、分叉病变的功能学评价可以指导干预决策,虚拟支架技术则帮助术者预判支架定位及尺寸选择;术中功能学评估保障了精准PCI规划,优化手术效果;术后QFR值与血运重建效果及远期预后密切相关。基于造影的微循环阻力指数AMR已经被证实与基于压力导丝测定的IMR有良好的相关性和一致性,可以准确反映患者微循环状态。
因此,QFR可用于评估冠脉功能学、指导介入策略制定和优化、预测预后,已经获得大量循证医学证据支持。同时,AMR也是临床便捷、稳定、经济、准确的评估工具。未来,QFR的应用范围将逐步扩展,或将用于指导CABG。

贾永禄:飞利浦全新复合手术室方案——Azurion FlexArm空中八轴机器人

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复合手术室集百家所长,兼顾介入、开放性和复合手术的优势,能够一站式完成不同类型手术,避免不同手术室之间的转运,在改善临床治疗效果的基础上增加了手术安全性。由飞利浦推出的Azurion FlexArm空中八轴机器人于2022年3月正式获NMPA批准,具有最大化利用手术室空间、定位灵活、清洁无菌的独特优势。

手术过程中,FlexArm可以在X-Y-Z三个轴面进行三维运动,从任意位置进入手术区域,水平臂可做长达236cm的横向运动,为桡动脉穿刺提供方便体位。C臂可以在270°范围内自由旋转,实现任意角度的投照的基础上确保图像融合准确,并方便暴露头部麻醉区域。WASP一键定位功能可以轻松快速到达工作位、暂离位、待机位、停泊位。此外,特殊设计的密封悬挂系统最大限度减少对层流系统的干扰,实现了高水平感染风险管控。

秉承大会“科学、创新、和谐”的主旨,腔内影像及新技术分享会聚焦IVUS及PCI新技术,邀请国内相关领域的众多专家、教授以及专业技术人员齐聚一堂,在和谐而热烈的交流中分享学科新技术进展;整场活动持续三小时,可谓是内容详实、干货满满,为广大参会者提供了一场学术盛宴,同时也为冠脉介入治疗新技术在南方乃至全国的应用发展贡献了力量。

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