SCAI&CBS国际专场 “肺”比寻常 肺动脉高压治疗新征程圆满举办:立足全球视野,聚力PH诊疗新突破
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肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)被认为是心血管疾病中的癌症。近年来,得益于PADN介入疗法理念的提出与我国原创PADN医疗器械的成功研制,肺动脉高压诊疗领域取得了巨大的进展。在这一背景下,如何为广大肺动脉高压患者提供更合适的诊疗策略已成为国内外专家共同关注的热点话题。

2022年5月12日,CDQI国家标准化肺血管病中心与左主干暨冠状动脉分叉病变峰会(CBS)联手美国心血管造影和介入学会(SCAI)共同举办,帕母医疗协办的“‘肺’比寻常,肺动脉高压治疗新征程”主题研讨会于线上顺利召开,来自国内外十余位肺动脉高压领域知名专家齐聚一堂,共同分享全球肺动脉高压领域前沿诊疗成果,打造了一场高质量的视听学术盛宴。

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南京医科大学附属南京医院陈绍良教授和加州圣地亚哥健康中心Ehtisham Mahmud教授、俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心Raymond L. Benza教授和首都医科大学附属北京安贞医院顾虹教授担任本次会议的主持人。与会嘉宾包括四川大学华西医院陈玉成教授、西安交通大学第一附属医院范粉灵教授、郑州大学第一附属医院辜和平教授、上海交通大学医学院附属仁济医院沈节艳教授、北部战区总医院王琦光教授、天津大学总医院杨振文教授、广东省人民医院张曹进教授和南京医科大学附属南京医院张航教授

Raymond L. Benza:

成年肺动脉高压患者的风险分层

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风险分层是疾病临床诊疗中非常重要的环节之一,Raymond L. Benza教授详细介绍了如何为成年肺动脉高压患者进行精确、有效的风险分层以评估预后及指导治疗。

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Raymond L. Benza教授指出,目前肺动脉高压患者的预期平均生存时间仅为7年,如要进一步改善患者预后、延长患者的寿命,除了研发新的治疗手段之外,还要优化、改善患者的疾病全流程管理。临床医生仅凭经验对患者做出的疾病风险判断并不一定百分百准确,如果医生对患者的风险认识不足则会导致患者无法及时接受治疗。我们需要能够对患者进行综合的、多方面评估的工具以准确判断患者的预后并提高治疗效果。

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目前欧洲指南中所应用的风险分层工具根据临床症状及其多项化验检查的结果将患者分为低风险(<5%)、中风险(5-10%)和高风险(>10%)三类。改良后的Compera2.0评分为四分法风险分层模型,评估指标为功能分级 (FC)、6 分钟步行试验 (6MWT) 和脑钠肽 (BNP) 或 pro-BNP 的 N 端片段 (NT-proBNP)。美国常用的REVEAL2.0风险计算表也具有良好的区分度,评估项目全面且实用,在临床实践中能够帮助筛选高风险患者。简化后的包括六个非侵入性变量REVEAL Lite 2同样具有非常好的区分度。

既往研究证实了REVEAL评分可以准确地预测患者1年和5年的生存率,更重要的是,它还能判断患者临床恶化的风险。此外,风险评估结果除了与患者的临床结局相关外,还能够预测患者的患病后生活质量,这也为疾病的管理提供了重要信息。

Raymond L. Benza教授强调,要注意不同风险评估工具在区分度方面的差异,选择最为合适的工具,并且要重视重复评估的价值,重复评估能够提高风险预测的准确性,才能够更为准确地指导治疗。

Ehtisham Mahmud:

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的经皮和外科治疗

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CTEPH 是以肺动脉血栓机化、肺血管重塑致血管狭窄或闭塞,肺动脉压力进行性升高,最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病。Ehtisham Mahmud教授介绍了外科中肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)和经皮肺动脉球囊成形术(BPA)在慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者中的应用。

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在进行CTEPH的诊断时,无静脉血栓栓塞史并不能不排除CTEPH,常见的容易与CTEPH混淆的错误诊断包括COPD、哮喘和舒张期CHF等,所有存在呼吸困难患者都应考虑PH的诊断,所有PH患者都应考虑CTEPH的诊断。肺动脉造影检查是诊断CTEPH的非常重要的手段之一。

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PTE是治疗CTEPH的最有效的方式之一,术后很快就可以观察到患者症状和多项血流动力学指标的改善。部分患者在PTE后要继续进行BPA的治疗。根据病变的特征可以将PTE手术分为四类,其中I和II类的手术效果最好,而III和IV类则手术效果欠佳。

在BPA方面,Ehtisham Mahmud教授表示,最常使用的是8-9F的静脉鞘管,多选用股静脉作为手术路径,使用6F的指引导管和0.014的无聚合物涂层导丝、2-5mm的顺应性或非顺应性球囊,术中使用肝素抗凝并维持ACT200-250s,很少使用IVUS和OCT,并且越来越常使用静息压力阶差(Pd/Pa)指导和优化治疗。每次手术仅处理一侧肺血管的病变,3-7天内进行针对另一侧进行处理,1-3个月后再次进行后续治疗,每位患者大约要进行2-6次治疗。咳血是BPA术后的常见并发症之一,早期临床表现为新发的咳嗽和低氧,需要早期识别和治疗。UC 圣地亚哥BPA注册研究中纳入了95例患者,共计402次治疗,其中咳血的发生率为8.0%,肺血管损伤的发生率为1.5%。

Ehtisham Mahmud教授表示,需要由多学科医生组成的CTEPH团队对患者进行外科手术、介入手术以及药物治疗的风险和获益进行全方位评估,外科手术治疗目前仍然是有效、合适的治疗手段,而对于存在无法耐受外科手术、节段性病变、PTE术后残留病变等情况的患者,BPA也是可选的治疗手段之一。针对BPA,如何选择合适的患者、何为标准化的手术技术和手术终点、手术的长期有效性如何等问题还需要未来进一步的研究。

陈绍良:肺动脉去神经术治疗肺动脉高压

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经皮肺动脉去神经术(PADN)是我国本土自主研发的一项肺动脉高压介入治疗技术,陈绍良教授针对PADN这一创新治疗手段的背景、原理、动物实验及临床试验中的治疗效果等方面进行了讲解。

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肺动脉压力受到体内多器官调节的影响,神经激素调节失衡是肺动脉高压的重要改变之一,与患者临床预后不佳密切相关。已有研究证实去甲肾上腺素在肺动脉高压的发生、发展过程中有着非常重要的作用。既往的动物实验提示,存在肺动脉高压的病变血管会出现交感神经解剖学上的重构。在急性肺动脉高压和暗星肺动脉高压的动物实验中,肺动脉去神经术均表现出了良好的治疗作用。

为验证肺动脉去神经术的安全性和有效性,陈绍良教授团队在动物实验的基础上开展了一系列相关的临床试验。早在2013年团队就开展了肺动脉去神经术的首次人体试验,纳入了3例实验组受试者和8例对照组受试者,结果显示患者术后即刻血流动力学指标明显改善,3个月随访时6分钟步行距离也明显提高,未见明显手术并发症。后续一项纳入66例受试者的注册研究中,患者术后1年的治疗效果良好,血流动力学指标显著改善。

PADN-CFDA是一项多中心的随机、盲法、假手术对照临床试验,假手术组纳入65例患者,手术组纳入63例患者,研究终点为术后6个月时的6分钟步行试验的改善情况。这一研究将进一步验证PADN经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压患者的有效性和安全性,且该研究纳入了更多先天性心脏病的患者,可为这类患者的治疗效果提供更多信息。

顾虹:先天性心脏病合并肺动脉高压的治疗

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先天性心脏是导致肺动脉高压的常见病因之一,顾虹教授从治疗现状和挑战以及未来的发展方向等方面阐述了先天性心脏病合并肺动脉高压治疗的最新进展。

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先天性心脏病是新生儿先天性缺陷中最常见的一类,随着基层医疗设施的普及,先天性心脏病的发病率持续增高,据统计,2018年约有15万患有先天性心脏病的新生儿诞生,接受介入治疗的先天性心脏病数量也处于连年增长中。先天性心脏病相关的肺动脉高压可分为艾森门格综合征、体-肺分流相关PAH、PAH合并小缺损以及术后PAH这四类。先天性心脏病相关的肺动脉高压在亚洲和非洲地区更为常见。PAH-CHD 是我国PAH 最常见的原因,艾森门格综合症和术后PAH是最为常见的PAH-CHD亚型。顾虹教授指出,通过对比现有的指南和临床研究可以发现,目前尚无统一的手术适应症标准。

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既往来自顾虹教授团队的一项研究显示吸入伊洛前列环素有助于显著改善PAH-CHD儿童的血流动力学参数,欧洲的儿童肺血管疾病专家共识引用了这一研究并给出了相关推荐意见。结合既往多项注册研究的结果可以发现术后PAH的发生率较低,但是相较于其他亚型,其临床预后最差。来自REVEAL注册研究的数据也提示了类似的结果。顾虹教授团队的一项随访研究纳入了92例术后PAH患者,随访13.67年后发现,5年、10年、15年的存活率为87.7%、75.4%和56.5%。

顾虹教授表示,应当尽可能早地在发生阻塞性肺血管改变前行早期手术,树立PAH的“Treat-Repair-Treat”的治疗概念,靶向PAH疗法有助于提高生活质量和改善临床预后结果,降低PVR、提高手术成功率,心肺移植是最后的治疗手段。

肺动脉高压是非常棘手的临床难题之一,既往有效治疗手段较少,患者预后极差。近年来随着靶向治疗的发展、PADN等创新治疗技术的出现以及相关循证医学证据的补充,PH的治疗受到了越来越多的关注,无数的患者从中受益。本次会议由中外专家围绕肺动脉高压领域最受关注的问题展开讨论,在讲解、分析肺动脉高压治疗现状的同时,展望了未来的发展方向,期待随着研究的进一步深入,能够更好地改善肺动脉高压患者的预后。

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