2022年5月（总第9期）
主动脉瓣狭窄（AS）患者合并冠脉粥样硬化性心脏病（CAD）发病率较高，约占AS患者30%左右。随着TAVR手术的快速发展，同期处理合并冠脉问题也成为常规。但对于TAVR手术时冠脉病变较轻或临界病变的处理，可能需要未来再次手术干预冠脉病变的情况，就需要TAVR手术时充分考虑对未来冠脉治疗的影响。长支架自膨瓣目前在国内应用较多，由于此类瓣膜升主部分支架可能对未来冠脉治疗造成困难，需要特别关注。在此，分享本中心1例重度AS合并轻度狭窄钙化CAD病变及冠脉阻塞风险患者，采用球扩瓣Downsize及术中冠脉保护策略完成TAVR手术，供大家探讨。
患者基本信息：
患者女性，72岁，主诉：间歇性心悸、气短、胸闷，胸痛16年，加重6月，高血压10年，服药后血压控制140/60mmHg。
术前检查：
术前超声提示：主动脉瓣狭窄（PGmax74mmHg）伴关闭不全并钙化，二尖瓣关闭不全，升主动脉瘤样增宽，彩色血流提示：主动脉瓣下反流（大量），二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），肺动脉瓣反流（少量）。EDV:141ml, ESV:68ml, EF:52%, FS:26%, SV:73ml。
冠状动脉平扫：前降支见钙化，计分90.2分。冠脉增强扫描：前降支6段末管腔轻度狭窄；其余冠脉各分支未见明确狭窄及斑块。
初步诊断：主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ级（NYHA分级），高血压3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，STS%评分：9.2%
术前CT评估：
CT测量小结：
主动脉瓣为type -I 型二叶瓣，右无瓣叶嵴部融合伴有钙化并向窦部延伸16.0mm，瓣环平面可见钙化斑块向左室流出道延伸约12.3mm，瓣叶极重度钙化，中重度增厚；左冠窦较右无冠窦略偏大，右无冠窦基本等大；右冠脉开口高度可，左冠脉开口处可见瓣叶钙化斑块；心室大小可，室壁厚度可，中重度横位心；大血管走行自然，内径可，升主动脉扩张，主动脉弓部角度可，弓部、降主、腹主、左髂总动脉可见少-中量钙化斑块。
术前3D模型评估：
术前超声评估：
术前讨论：
基于术前超声、CT及3D模型多模态影像分析，患者合并冠脉病变，未来需处理冠脉的可能性较大，采用长支架自膨瓣膜后期冠脉干预难度较大。同时，Type1型二叶瓣，且瓣环的两处明显团块钙化延伸至LVOT深度>5mm（12.3mm），长支架自膨瓣术后瓣周漏风险较高。综合考虑后拟选用Prizvalve球扩TAVR瓣膜，便于未来冠脉干预。此外，患者左冠开口平面可见瓣叶，瓣尖有较大团块钙化，左冠开口阻塞风险较大，拟行术中左冠保护。
针对瓣膜型号选择，根据主动脉瓣环面积631.1mm2折算直径28.3mm，LVOT29.0mm，按照常规标准需选择29mm PrizValve。因患者瓣叶为极重度钙化（Hu850钙化积分2322），瓣膜型号可适当downsize，应能较好在瓣膜位置锚定，也有利于减少冠脉开口阻塞风险。
综合评估后，拟采用右侧股动脉入路，25mm球囊预扩张、Balloon sizing并观察冠脉阻塞风险，左冠支架保护，26mmPrizvalve标准容量球囊扩张TAVR手术。
术中DSA影像：
术前造影并测压，显示AS+AR
左冠预埋球囊行冠脉保护
术前主动脉瓣上血压149/47(81)，左心室血压199/25(83)，最大跨瓣压差50mmHg
25mm球囊预扩张，有腰征，无漏
应用可调完系统顺利过弓
左右窦重合角度造影定位
右窦居中角度造影定位
多角度透视影像下显示可调弯输送器系统能保障瓣膜释放时与主动脉根部的同轴性。
释放26mmPrizValve，瓣架有腰征
术后造影微量PVL，瓣架形态位置理想
术后主动脉瓣上血压174/64(101)，左心室血压187/22（77），最大跨瓣压差13mmHg。考虑球囊后扩张对左冠有影响，撤出左冠内球囊，手术结束。
术后超声：
术后超声提示瓣周12点位（左右窦交界处）可见一束返流，容积1.0ml，支架前、后缘距主动脉瓣环约4-5mm，固定良好，瓣叶启闭正常。
小结：
1. 老年AS合并CAD发病率较高，此类患者治疗应考虑未来冠脉干预手术可行性。采用短支架TAVR瓣膜，未来冠脉干预时手术难度会明显降低。
2. 主动脉瓣环及LVOT团块钙化位于管腔内侧时，TAVR手术PVL风险高，采用球扩式瓣膜可适应性贴壁，有效降低PVL，同时瓣膜型号需适当downsize，尤其针对瓣环或LVOT钙化形态尖锐的患者，可防止术中主动脉根部破裂。
3. TAVR术前评估存在冠脉阻塞高风险患者，术中冠脉保护是有效的预防策略。TAVR瓣膜释放后造影，判断是否行冠脉烟囱支架。
专家简介
杨剑
空军军医大学西京医院
心血管外科一病区主任，博士研究生导师。曾于德国洪堡大学Charité医学院、德国柏林心脏中心、美国Cleveland Clinic医学中心等国际知名医学中心访问研修。担任美国心脏协会专家会员（FAHA）、 美国心脏病学会专家会员(FACC)、中国医师协会心血管外科医师分会结构性心脏病专业委员会副主任委员、中华医学会胸心血管外科分会第九届委员会青年委员、陕西省医疗器械不良事件监测专家咨询评价委员会专家。获聘陕西省中青年科技创新领军人才、陕西省科技创新团队带头人，为陕西省自然科学基础研究计划杰出青年科学基金项目获得者、西安交通大学兼职教授。担任Eur Heart J, BMJ,AJC等杂志特邀审稿人，《中华胸心血管外科杂志》、《心脏杂志》、《中国体外循环杂志》、《心血管外科杂志》、《精准医学杂志》编委。临床专长于复杂结构性心脏病的微创及介入治疗,在国内较先开展了经导管肺动脉瓣置换、主动脉瓣置换、二尖瓣修复、二尖瓣置换以及瓣周漏封堵等创新性技术。主要科研方向为结构性心脏病诊疗新技术以及心肌细胞损伤修复、重构和再生的临床转化研究。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树。先后在Eur Heart J，JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇，被Circulation，JACC等国际权威杂志引用500次，承担十三五国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金，经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、中华医学会胸心血管外科分会Lillehei奖学金“菁英奖”、中国医师协会胸心血管外科分会优秀青年医师“杏林奖”等奖励。授权国家专利20余项，出版专著、译著12部。
刘洋
空军军医大学西京医院
空军军医大学西京医院心血管外科博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长，ECMO组组长。