*1.姓名
*2.单位
*3.手机号码
*4.请上传您的健康码图片 [图片上传]
*5.请上传您的通信大数据行程卡图片 [图片上传]
请上传您的48小时内核酸检测报告 [图片上传]
48小时内核酸检测结果 [单选] A. 阴性 B. 阳性
*是否发热： [单选] A. 否 B. 是
*14天内是否有国内疫情风险地区旅行史或居住史： [单选] A. 否 B. 是
*14天内是否接触过发热或有呼吸道感染症状人员： [单选] A. 否 B. 是
*14天内是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性）： [单选] A. 否 B. 是
*是否有聚集性发病： [单选] A. 否 B. 是