近日，四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳教授和肖正华教授团队成功治疗了一名急性主动脉A型夹层合并灌注不良综合征患者，夹层合并灌注不良综合症一期开放手术死亡率60-70%，手术风险极高。为了减少患者手术风险，胡佳教授和肖正华教授国内首创一期植入Fabulous®胸主动脉支架系统，利用PETTICOAT技术修复重塑远端真腔，纠正脏器灌注不良之后，二期行杂交手术修复A型夹层。
患者基本情况
该病例为一例48岁男性急性主动脉A型夹层患者，发病8小时急诊就诊，背部撕裂样疼痛，便血3次。
术前CTA提示：病变范围广，累及升主动脉根部、主动脉弓及弓上分支、胸腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉近端及左髂外动脉，真腔小、假腔大，部分真腔管腔明显狭窄、局部次全闭塞可能。腹腔干动脉、左肾动脉起自假腔，肠系膜上动脉、右肾动脉起自真腔，均出现了严重的灌注不良，脏器功能受损。
实验室检查示：丙氨酸氨基转移酶493IU/L，门冬氨酸氨基转移酶1515IU/L，肌酐266umol/L，床旁血气分析显示内环境紊乱：PH 7.282，PCO2 43.0mmHg，PO2 124.2mmHg，Lac5.40mmol/L，cHCO3 19.9mmol/L，BE-6.6mmol/L。
综上所述，患者诊断考虑为主动脉夹层stanfordA型灌注不良综合征，且存在肝、肾、胃肠道等多脏器功能不全，随时有生命危险，应立即安排紧急手术。
术前CTA
对于该病例，外科开放手术是目前技术条件下的首选手术方法。但是外科手术不能很好的解决远端血管的重塑问题，对于内脏分支的供血效果有限；同时，该病例由于脏器缺血，肝、肾、肠道功能均有一定程度受损，是否能耐受手术同样也是一道难题。在这种情况下，胡佳教授和肖正华教授决定应用一期PETTICOAT技术+二期杂交手术的方法，一期用Fabulous®短覆膜支架（80mm）+裸支架（160mm）重塑远端真腔，改善真腔灌注，恢复缺血内脏供血，逆转脏器功能不全；待患者肝肾功能逐渐恢复，肠道缺血症状改善后，应用II型弓部杂交技术（主动脉瓣交界悬吊+升主动脉及右半弓置换+去分支（无名动脉+左颈总动脉+左锁骨下动脉）搭桥+主动脉腔内修复术（Fabulous® 250mm主体支架）重建患者主动脉弓部，并于1期植入的覆膜短支架良好重叠。手术效果令人满意，术后CTA显示真腔较术前明显扩大、内脏动脉灌注良好，现患者已出院进一步康复治疗。
手术过程
一期PETTICOAT技术修复
术前造影
覆膜支架（DM-TC-2626080）释放
裸支架（DM-TB-2824160）释放
一期PETTICOAT技术修复术后造影
真腔重塑良好，血流通畅，内脏分支动脉供血较术前明显改善。
二期杂交手术介入影像
250mm规格是目前少有的长支架，非常适合一根主体支架进行弓部杂交，避免近端长度不够，弹性回直力大，减少了远端Sine的风险。
二期杂交手术术后造影
内脏分支动脉供血较一期术后更为通畅。
出院前CTA
术后总结
胡佳、肖正华教授表示：对于A型夹层的患者而言，虽然手术效果已经得到临床的广泛验证，但是手术本身对于患者也是一次打击。对于一些疾病程度特别严重的患者（如本病例，内脏缺血，肝肾功能出现衰竭），能否撑过手术也是一大难题。PETTICOAT技术为我们打开了全新的治疗思路，PETTICOAT不仅有促进远端良性重塑的作用，还有相较于各种复杂的分支再通、支架植入、真假腔破膜、开窗技术，能快速简便高效的恢复远端的灌注，同时裸支架不像覆膜支架那样会增加近端未处理夹层假腔压力增加，导致破裂的风险。通过一期介入手术先行恢复患者的内脏供血，待内环境得到一定程度改善之后，再为患者进行二期主动脉的修复。这样可以大大提高患者的手术耐受程度，也加快了患者的术后恢复时间，此次手术已经初步证明了该治疗方法的成效，希望未来能用PETTICOAT技术治疗更多的患者。
PETTICOAT技术专栏
Fabulous®是由唯强医疗研发，国内首款基于PETTICOAT（Provisional Extension To Induce Complete Attachment）技术的胸主动脉支架系统。原理是通过在覆膜支架的远端搭接金属裸支架以扩大真腔，压迫假腔，促进假腔血栓化与远端破口的愈合；在保证血流无阻碍进入内脏动脉的同时，为主动脉内膜提供支撑，有效促进分支动脉血运灌注和主动脉远端真腔重塑，从而降低病人的二次干预率，提高病人的远期生存率[1-2]。
目前仅封堵近端破口的TEVAR手术，面临着主动脉重塑不佳、内脏分支灌注不良和脊髓缺血等多种问题。有文献报道，远端胸腹主动脉夹层动脉瘤2年扩张率为27.5%，5年扩张率为62.7%[3]，dSINE的发生率为4.8%-7.9%[4-5]，TEVAR术后内脏分支灌注不良的发生率为19.8%[6]，截瘫发生率为3.6%-4.9%[7-8]。PETTICOAT技术的运用，将有效提高主动脉重塑效果，增加假腔血栓形成率[9]，降低50%以上的二次干预率，降低dSINE发生率（0% V.S. 6.9%）[10-11]，改善分支灌注不良[12-13]，提高患者获益。
Fabulous®胸主动脉支架系统
专家简介
胡佳
四川大学华西医院
教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任；国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员，国家心血管病专家委员会血管外科青年委员会副主任委员，中国医师协会重症瓣膜病专委会委员，中国医师协会心血管外科分会青年委员，亚洲心脏瓣膜病委员会中国分会委员，中国医师协会心血管外科分会及中华医学会青年医师最高奖获得者，美国胸外科医师协会（STS）会员，国际微创心胸外科学会（ISMICS）会员亚洲胸心血管外科专业委员会（ASCVTS）常务会员。四川省学术技术带头人后备人选，四川省卫生健康委学科带头人后备人选，四川省胸心血管外科专委会青年委员会副主任委员，成都市胸心血管外科专委会委员。擅长胸、腹主动脉瘤/动脉夹层等大血管疾病微创外科治疗，开展多项国内外首例胸主动脉和A/B型夹层的微创修复新技术，同时专注于各类结构性心脏疾病(主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、心房纤颤、成人先天性心脏病)的微创化治疗。目前负责2项国家自然科学基金，3项省部级课题，另作为主研参与5项国家自然科学基金，作为参与研发和主持5项血管腔内及心脏瓣膜器械的多中心临床研究和应用。
参考文献
