马志敏 首都医科大学附属北京同仁医院
简要病史
男性，67岁，
主因“间断胸痛24年，加重2个月”入院，
24年前因活动时胸痛在当地医院诊断为冠心病，药物治疗，10年胸痛加重，在外院行冠脉造影示“冠心病，三支病变”，接受冠脉旁路移植手术治疗。1年半前、八个月前及五个月前因胸痛复发，造影示大隐静脉桥血管严重狭窄，先后置入支架3枚。2个月前再发胸痛，药物治疗不能完全，为进一步诊治入院。
简要病史
既往史：高血压史15年，服用硝苯地平控释片和厄贝沙坦治疗，高脂血症10年，服用阿托伐他汀20mg QD治疗，糖耐量异常1年。
吸烟30年，已戒烟10年。
检查结果
体格检查：BP 110/60mmHg，P 68次/分，神清，双肺未闻干湿啰音，心界不大，未闻杂音。
实验室检查：肝肾功能正常，TNT 正常，BNP正常，
LDL-C 2.11mmol/L,
BG 5.1mmol/L。
辅助检查
心电图：窦性心律，V1-V6导联T波倒置，入院后多次复查无动态演变。
超声心动图：LVDD 4.7CM，LVSD 3.2CM，室间隔厚度0.9CM，LVEF 59%，
前间隔中间段运动幅度减低，
各瓣膜未见异常。
检查结果
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，
不稳定型心绞痛，
冠状动脉旁路移植术后，
冠状动脉支架置入术后，
心功能II级，
高血压3级 极高危组，
高脂血症，
糖耐量异常，
三支病变，CABG术后，支架置入术后，支架内再狭窄。决定干预AO-SVG－OM。
药物治疗
阿司匹林 100mg QD，
替格瑞洛 90mg BID，
阿托伐他汀 20mg QD，
依折麦布 10mg QD，
硝苯地平控释片 30mg QD，
厄贝沙坦 150mg QD，
达格列净 10mg QD，
单硝酸异山梨酯缓释片 60mg QD。
术前造影
左冠造影（左足位）
LAD 近段 100%狭窄
LCX 近段50-80%狭窄 远端100%闭塞
右冠造影（左前斜）
近中段60-90%弥漫性狭窄
桥血管造影
LIMA-LAD 畅通
桥血管造影
AO-SVG-PDA-OM 近段50-95%节段性狭窄;中远段80%节段性狭窄；中段、远段支架内未见狭窄
手术策略和器械选择
手术策略：
为什么选择干预AO－SVG：内乳动脉桥通畅，LAD无需干预。RCA 闭塞时间长，病变弥漫，干预难度大，即使开通，血运重建效果不佳。从既往和本次造影结果分析，大隐静脉桥新发严重狭窄是近期心绞痛加重的罪犯病变，计划同时干预桥血管近段和中段两处病变。
手术的主要难点和风险：
1、5个月前置入支架时发现支架及球囊通过近中段支架及其困难，术中曾经在远段球囊锚定时试图深插Guidezilla延长导管未成功。如何将支架送至中远段病变处是本次手术最大的挑战。
2、静脉桥病变出现无复流和远端栓塞可能性大。
Telescope™导引延长导管的选择及应用
导引延长导管：Telescope™ 6F。
桥血管内狭窄严重，开口角度特殊，需要延长导管增强支撑力。半年前桥血管远端支架植入使用Guidezilla通过性差，无法深插至远端。
通过延长导管的使用顺利完成支架球囊等器械的桥血管中远端输送。先期球囊锚定，在延长导管输送至中段病变处后回撤。
介入经过及结果
送入6F AL1.0 至桥血管开口，送入指引导丝至远端
深插Telescope™至桥血管中段
Telescope™深插，锚定球囊回撤
沿Telescope™送入支架（Resolute Integrity 3.5×22mm）至中远端定位
14atm，支架完成释放
近端病变支架释放
Telescope™再次深插至中段
送入4.0×9mmNC Sprinter后扩张球囊并释放（中远段支架后扩）
近端支架采取4.5×8mm后扩球囊扩张
介入经过及结果
结果：前向血流TIMI3级。
经验体会及总结
Telescope™导引延长导管在输送过程无明显剐蹭；通过性佳；大球囊大支架，无明显阻力。
专家介绍
- 马志敏 -
首都医科大学附属北京同仁医院
硕士，副主任医师，现任职于首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心。卫生部心血管介入诊疗导师（冠心病介入），北京医师协会高血压专家委员会社区工作委员会副秘书长、北京医学会心血管分会冠脉介入学组委员、中国微循环学会血栓防治专家委员会委员、中国康复医学会心血管病专业委员会青年委员。发表专业论文20余篇，参译（编）专业书籍10部。