心力衰竭是心血管疾病的终末阶段。虽然近年来包括ARNI、SGLT2抑制剂可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂等药物明显改善了心力衰竭患者的预后，但是心力衰竭的治疗仍非常困难，对患者的生活质量的影响尤为突出。左房压升高与患者肺水肿直接相关，因此建立一条心房分流通道、降低静息和运动导致的左房压升高被认为是一种颇具前景的治疗策略。

PRELIEVE研究是一项基于心房流量调节器(Atrial Flow Regulator, AFR)的前瞻性、非随机、开放标签、多中心研究，研究对象为症状性心力衰竭患者，NYHA心功能分级III级或IV级，肺毛细血管楔压（PCWP）≥休息时15 mmHg或≥运动时25 mmHg，研究同时纳入了HFrEF（LVEF 15-39%）和HFpEF（EF≥40%）患者。对于休息时PCWP≥15 mmHg应用8mm的AFR，对运动时PCWP≥25mmHg的患者则应用10mm的AFR。

研究共纳入了106名受试者，其中62名HFrEF患者，44名HFpEF患者。HFrEF患者中，女性占27%，39%存在心房颤动，19%存在起搏器导线，平均LVEF 29%，平均左室舒张末压力（LVEDP）18.0mmHg，平均左房直径44.25mm，平均左室舒张末直径65.0mm。HFpEF中，女性占63%，35%存在心房颤动，4.5%存在起搏器导线，平均LVEF 50%，平均LVEDP 17.0mmHg，平均左房直径43.05mm，平均左室舒张末直径51.0mm。

临床终点来看，在1年的随访中，HFrEF患者出现4例心衰入院，13例死亡（8例心力衰竭、1例急性冠脉综合征，2例Covid-19感染，2例其他原因），1例卒中/TIA，5例失访。HFpEF患者中4例心衰入院，3例死亡（2例肺炎，1例肿瘤），无卒中/TIA及失访。

安全性方面，各组的12个月时分流器通畅率均为100%。除在应用8mm AFR的HFpEF患者中右室直径有所增加[+1.5mm(1.0, 6.0), P<0.05]外，其他的右室大小、右室TAPSE均较基线没有明显变化。

图1.12个月的安全性数据

有效性来说，在HFrEF患者和HFpEF患者，NYHA心功能分级III-IV级的人数较基线明显减少，且在1年左右的时间保持稳定。大部分患者的KCCQ-12生活质量评分也有明显改善，在12个月时仍有70%的HFrEF患者和59%的HFpEF患者KCCQ-12评分改善超过5分。大部分患者的6分钟步行距离也较基线有所增加，12个月时分别有69%和54,3%的HFrEF和HFpEF患者6MWT增加不少于50米。总体来说，在1年时超过71%的患者在KCCQ-12/6MWT/NYHA心功能分级中的至少一项获益。

图2. AFR治疗的有效性指标（NYHA心功能分级、KCCQ-12评分和6MWT）

研究将同时出现6MWT较基线增加>50米、NT-proBNP较基线下降>10%，KCCQ-12较基线增加至少增加1分和NYHA心功能分级较基线至少改善1级四项改善的患者定义为超级反应者。在HFrEF和HFpEF患者中，超级反应者分别占22.7%和24.3%。研究分析了超级反应者的临床特征，并展示了HFpEF患者的分析结果。相比于其他HFpEF患者，超级反应者E/E’更高，LVEDP更高，NT-proBNP也有更高的趋势，而两者的PVR并没有显著差异，但都无明显升高。对于HFrEF患者，研究提示LVEDP>20mmHg，PVR不高于1.74Wood提示反应较好。

图3. 超级反应者的占比及HFpEF超级反应者的临床特征

左室充盈压升高引起的左房压升高和肺水肿是心力衰竭患者出现静息和运动时呼吸困难的重要机制。因此，降低左房压被认为可有效改善心力衰竭患者症状。早期的观察发现，房间隔缺损可减轻二尖瓣狭窄患者的症状。这一现象启示人们建立心房间分流通道可能有助于减轻心力衰竭患者的症状。由于单纯的房间隔造口再次闭合风险较高，目前许多团队在探索心房间分流设备，包括V-Wave、IASD、AFR、LA-CS分流器等，国内也有D-Shant等多款分流设备。我们团队之前的一项Meta分析（ESC Heart Fail. 2022; 9(3):1987-1995.）显示，心房间分流器可有效降低PCWP，增加CO和6MWD，对右心大小、功能和肺动脉压力无明显不良影响。本研究的主要结论与这些结论一致。

图4. 主要的心房间分流设备（A, V-Wave device. B, Inter Atrial Shunt Device. C, Atrial Flow Regulator. D, LA-to-CS shunt）

然而，今年2月发布的REDUCE LAP-HF II研究结果（Shah SJ, et al. Lancet. 2022; 399(10330): 1130-1140）一定程度上影响了大家对心房间分流治疗心力衰竭的信心。这一迄今为止针对心房分流治疗的最大规模研究显示，植入心房分流器并没有降低HFrEF患者心衰事件的总发生率，也没有改善心衰患者的健康状况。而且，根据预定的亚组分析，对于男性、运动负荷下肺动脉收缩压>70mmHg（重度肺动脉高压标准）、右心房容积指数>29.7 mL/m2者，分流器反而增加其不良心衰事件发生率。然而，后续的分析发现，在运动中PVR正常、未植入起搏器且无肺血管疾病的人群，接受心房分流器治疗的患者每年发生0.12次心衰事件，而假手术组为0.22次（具有统计学意义），显示植入心房分流器可降低心衰事件发生率，并且可改善患者健康状况。因此，需要探索心房分流器可能获益的最佳人群。在PRELIEVE研究中，研究者也对不同反应的人群进行了临床特征分析。在HFpEF患者，主要是LVEDP>20mmHg、二尖瓣E/E’>15、基线NT-proBNP>600pg/ml的患者反应较好，而PVR与临床反应性并无明显关系。在HFrEF患者，则是LVEDP>20mmHg而PVR不高于1.74Wood与反应较好相关。结合其他研究结果来看，心房分流治疗可能适合于左室舒张末压已经增高、而右心功能正常和肺血管阻力没有增高的患者，也就是左心功能衰竭早期的患者。当然，心房分流治疗的适用人群仍是值得进一步探索明确的重要问题。