NYHA分级II级,LVEF 21%,巨大室壁瘤
梗死面积高达46%,冬眠心肌仅有4%
患者已无冠脉血运重建的指征......
如何选择最安全、获益最多的治疗方案?
室壁瘤切除+左室重建术?心脏移植?还是服药观察+ICD植入?
病例介绍
患者为51岁男性。
主诉:间断胸痛、胸闷5年,加重8月。
现病史:患者5年前(2017年)情绪紧张时出现心前区针刺样疼痛,此后胸痛间断发作。2年前(2020年)劳累后再发胸痛,性质同前,口服速效救心丸后30min好转,未诊治。2022年02月突发胸闷气短,症状持续数小时,诊断为“急性前壁心肌梗死”,冠脉造影提示:LAD近段闭塞,回旋支中段60%狭窄,于LAD植入支架1枚;超声心动图提示:左室增大,LV 5.9cm,室间隔增宽,节段性室壁运动异常,LVEF 52%。
2022年04月出现呼吸困难,不能平卧,诊断考虑“急性左心衰”,药物治疗后好转。05月复查BNP 1316pg/ml,超声心动图提示:左室增大,LV 6.3cm,LVEF 21.8%。
核磁检查结果
2022年08月复查超声心动图:左心增大,LV 5.5cm,LVEF 18.8%。09月行冠状动脉造影提示:LAD支架内再狭窄;左前降支近段完全闭塞,对左前降支近段介入治疗(扩张球囊)。
历次超声心动图结果概要
静息心肌灌注SPECT+心肌代谢PET/CT检查
1.左心室LAD供血区(小部分前间隔中段、小部分前间隔基底段)心肌血流灌注严重受损,心肌代谢正常,提示为冬眠心肌,约占左心室面积4%,约占血流灌注减低总面积的8%(4/50)。
LAD供血区(心尖段、各室壁心尖段(前壁、问隔、下壁、侧壁)、前壁中段和部分基底段、大部分前间隔中段和大部分基底段)、部分前侧壁中段血流灌注与心肌代谢均受损,提示梗死心肌,无冬眠心肌,约占左心室面积46%,占血流灌注减低总面积约92%(46/50)。
2.左心室心腔明显增大,呈“球形心”,严重心室重构,左心室整体收缩功能重度受损。
11月复查超声心动提示:左室中部至心尖部左室巨大室壁瘤伴附壁血栓形成(矛盾运动范围9.36×5.67cm),左室非活性心肌比例约25%;左室舒张功能、收缩功能明显减低,射血分数25%;左心房增大。
静息心肌灌注SPECT+心肌代谢PET/CT
超声心动图
既往史:高血压10年,血压最高155/90 mmHg,平素规律口服琥珀酸美托洛尔,血压控制尚可;高脂血症1年,平素规律口服阿托伐他汀。
心电图:窦性心律(总心搏数94968次,平均心率77bpm),偶见房性早搏,室内阻滞,陈旧性广泛前壁心肌梗死,ST-T改变符合前壁室壁瘤心电图改变,TWA:最大值V2导联41uV,HRV:SDNN81ms。
化验检查
血常规:HGB 113g/L;
凝血六项:PT 12.3s,APTT 25.6s,D-dimer 2.07mg/LFEU,FDP 6.06mg/L;
心肌损伤标志物:NT-proBNP 1127pg/ml,TnT-hs 0.0189ng/ml;
血脂:CHOL 2.94mmol/L,TRIG 1.39mmol/L,LDL-C 1.53mmol/L;尿酸正常。
胸部CT
右肺少许索条,右肺尖肺大疱,左心室大、合并室壁瘤,冠脉支架术后,肝多发囊肿。
全主动脉+盆腔动脉增强CT
散在混合性斑块,管腔轻度狭窄;主动脉粥样硬化。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性前壁心肌梗死,左心室室壁瘤,窦性心律,左心扩大,NYHA分级II级,冠状劫脉支架植入术后状态,冠状动脉支架植入术后再狭窄;
2.慢性心力衰竭;
3.高血压病1级(很高危);
4.高脂血症。
手术策略及过程
患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病,单支病变(累及LAD);左前降支近段完全闭塞,植入支架后有再狭窄;左前降支近段介入治疗(扩张球囊);CTO病变使用正向导丝技术开通。
右冠脉造影
左冠脉造影
导丝微导管通过
交换导丝后造影
球囊扩张支架
IVUS证实在LAD真腔内,多次球囊扩张近中段闭塞处,但是前向血流始终无法恢复,提示左室壁室壁瘤形成后,无有效存活心肌。
IVUS证实在真腔
球囊再次扩张
微导管造影提示远端灌注不良
介入治疗最后造影
再次介入术后最后造影
左室造影
术中IVUS影像
有条不紊,排兵布阵高效应对复杂挑战
张萍教授、何作祥教授、王田力教授等专家现场讨论
该患者发病急,曾就诊于多家医院,因急性广泛前壁心肌梗死而出现进行性心室扩大、左心射血分数下降、巨大室壁瘤形成。此次入院,即得到北京清华长庚医院心血管中心团队的重视,张萍教授迅速“排兵布阵”,组织团队成员进行系统心脏评估。王伟民教授带领冠脉团队进行冠状动脉造影、IVUS、右心导管检查、左心室造影;刘芳教授、向伟医生采用三维超声心动图技术,计算出室壁瘤的容积、左室容积,估测切除室壁瘤后的射血分数及左室容积的变化;王田力教授采用心肌增强MRI,精确计算出左室17节段中各节段的纤维化面积、室壁瘤的容积,为下一步治疗选择提供准确依据;何作祥教授对心肌核素(灌注+代谢)显像检查结果进行了详细分析,左室前壁、前侧壁、心尖部存在灌注缺损,除左室基底段外,血流灌注及代谢均显著减少;计算出梗死面积心肌为46%,冬眠心肌面积为4%,室壁瘤形态未见明显瘤径,非典型室壁瘤形态。
头脑风暴,携手构筑患者生命保护屏障
讨论中,张萍教授提出了患者目前的治疗困境,同时也是本次MDT讨论的目的所在,对于NYHA分级II级、LVEF 21%、巨大室壁瘤、梗死面积高达46%、冬眠心肌仅有4%的患者,已无冠脉血运重建的指征,如何能够在保障治疗安全性基础上,使患者获益最大化?这就需要心内科、心外科等多学科医生的群策群力。
佘飞主任教授从心内科角度出发,总结了决策治疗:①室壁瘤切除:根据影像学评估结果,力图量化评估,存活心肌比例、切除室壁瘤后剩余的心脏容积、构型、EF值,能否恢复至正常的心脏锥形形态、损伤二尖瓣乳头肌,估测切除后心室容积估计仅剩110ml、偏低,心肌中段明显受损、切除后有可能影响乳头肌功能,估测室壁瘤切除术后EF值30%,室壁瘤切除手术风险高,术后心衰风险高,对左室室壁瘤切除术后的心衰改善有限;②针对心衰、猝死的预防治疗:单纯用药的基础上、建议ICD植入,需要评估室间隔的纤维化范围、除颤电极的植入部位;另外有心脏收缩力调节器(CCM)的治疗,需要评估有无植入的困难;③心脏移植:患者射血分数减低、合并巨大室壁瘤,其他治疗手段疗效不确切,可考虑直接心脏移植,时机有待各位专家共同商榷。
何榕教授回顾了Fix-5临床研究结果,对器械治疗进行了适应证的分析。认为CCM需要植入右室间隔的两个部分(靠前、靠后位置),依赖于一定程度的存活心肌,该患者室间隔纤维化面积>70%,射血分数<25%,故不宜行CCM治疗,获益较少。患者治疗后LVEF<35%,存在ICD植入进行SCD一级预防的指征,但右室心尖部瘢痕形成,存活心肌局限在右室间隔基底段,存活心肌范围较少,植入ICD后仍存在恶性心律失常治疗失败的可能;因患者不需ATP及心脏起搏治疗,必要时可考虑皮下ICD植入(S-ICD)。
顾承雄教授、韩玲教授、沈冬焱教授等专家线上讨论
沈冬焱教授谈到,患者已无再血管外的意义,心肌梗死后心脏重构形成巨大室壁瘤,超声心动图提示左室基底部运动尚可、二尖瓣少量反流、乳头肌功能尚可,有可能获益于室壁瘤成形术,但术后存在低心排、需要紧急心脏移植的风险。
顾承雄教授则从心外科角度进行深入分析,表示心外科医生针对巨大室壁瘤主要做两件事件:血运重建、室壁瘤切除。该患者射血分数减低、巨大室壁瘤形成(>左室容积50%),但临床症状不明显,原因在于每搏输出量尚可维持在80ml/beat(超声心动图左室舒张末期容积360ml与收缩末期容积283ml的差值),每分钟心率80次/分,每分心脏排血量可达6.4L。综合各项检查,存活心肌(RCA、LCX供血区域)无明显缺血表现,LAD狭窄后大面积左室心肌梗死、存活心肌仅为4%,LAD远端、间隔分支已塌陷、血运重建后血流不理想,因此应主要针对室壁瘤进行治疗,随后提出以下治疗策略①室壁瘤切除+左室重建术:超声心动图已对室壁瘤进行评估,推测室壁瘤切除术后每搏输出量降至58ml(估测室壁瘤切除后左室舒张末期容积161ml与左室收缩末期容积103ml的差值),对正常心肌有损伤,会经过LVEF值更低谷的时期,提示术后出现低心排、需ECMO/IABP支持、甚至人工心脏、紧急心脏移植几率大,风险较高,需外科ICU团队及器械准备。室壁瘤手术选择以恢复正常心脏形态为目标,目前有多个层面的环缩技术,保持左室内膜连续性,如左室较小需补片技术;长期随访发现,有30%患者发生切除后心脏神经纤维再生、恶性心律失常导致猝死。②心脏移植:该患者目前心功能尚可,直接心脏移植可减少室壁瘤切除术后低心排等风险,并发症发生率较低。③药物保守治疗:目前每搏输出量尚可维持在80ml/beat,无须加用心肌收缩力增强药物,若盲目加用可导致室壁瘤进一步增大、二尖瓣反流等不良反应,建议每3个月定期复查超声心动图,如有显著变化及时手术。
砥砺前行,坚持以患者利益为核心
最后,张萍教授在讨论中强调,切实解决患者的疾病困扰,尊重患者选择,实现“患者、医生共同决策”是当前临床诊疗工作必须重视的理念,也对提升心血管中心的临床诊疗水平提出了更高的要求和挑战。2015年,北京清华长庚医院心血管中心正式宣布开诊,本着一切以患者最佳体验为宗旨,心血管中心已逐渐形成科学迅速的救治链程和紧密协同的救治网格,八年间,在心律失常、冠心病、心力衰竭、高血压心脏康复等领域积极尝试并取得突破。未来,心血管中心会继续秉持为患者提供优质医疗服务的理念,更好地为患者的生命健康保驾护航。
专家简介
张萍
清华大学附属北京清华长庚医院
学术兼职:中华医学会心血管病学分会委员兼信息化学组组长,中国医师协会心力衰竭工作委员会副主任委员,中国生物工程学会心律学分会副主任委员,中国医促会心律心电分会副主任委员,全国医药卫生企业协会慢病管理分会会长,中国康复学会心血管康复分会常委,北京医学会心血管病分会副主任委员、北京医师协会心血管医师分会常委等职务,《ESC cardiovascular》副主编、《中华心脏与心律杂志》副主编、《PACE》、《Cardiology Discovery》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《临床心电学杂志》等编委。
学术成就:擅长各类心律失常及冠心病、心衰、心肌病、高血压及疑难为重心血管疾病救治,曾获“人民好医生”“白求恩式好医生”“中国杰出起搏贡献奖”,享受国务院政府特殊津贴。