近日，浙江大学医学院附属第一医院马量、李伟栋教授带领的心脏大血管外科瓣膜团队，在徐鸿飞及潘迪浩医师、麻醉科、超声影像科、心脏重症监护室、护理团队等多学科共同配合下，成功完成一例高龄二尖瓣生物瓣衰败的经心尖瓣中瓣治疗手术，患者心功能即刻得到改善，各项指标良好。
患者原29#生物瓣狭窄伴有瓣叶脱垂，严重胸闷气急，夜间躺不平，心功能很差，急需手术处理，但如果采用常规体外循环下手术，再次开胸手术风险极大，经过马量、李伟栋教授团队大量术前评估讨论后，决定化繁为简，采用经心尖入路通过瓣中瓣方式置入介入生物瓣膜，无需体外循环，只需通过一个极小的微创切口即可简便快捷地完成再次换瓣手术。
J-Valve瓣中瓣植入技术是治疗高危生物瓣衰败的有效途径，在全球范围内应用于二尖瓣瓣中瓣的治疗已逐渐成熟。使用J-Valve系统时，术者通过DSA可以精确的观察到三个定位件“卡入”原生物瓣瓣脚内的三个凹槽内，因此可以防止巨大的左室收缩压将介入瓣膜冲入左房内的风险。即使在原生物瓣膜显影条件不好的情况下，通过特殊的投照角度（如瓣脚重合）以及定位件在DSA的形态变化、介入器即时的力道反馈，定位件依然可以准确入座，无需通过依赖巨大的径向支撑力就可以牢牢锚定在生物瓣瓣环内，这是这款介入瓣膜的显著优势，并可延长术后远期的使用寿命。同时，J-Valve瓣膜顶端的“波浪”样设计，可以最大限度的降低左室流出道发生梗阻的风险。
患者信息
患者女，75岁。20年前接受了二尖瓣置换手术及三尖瓣修补术（MVR +TVP）。1月余前活动后出现严重胸闷气急，偶伴头晕头痛，夜间躺不平。于外院进行评估未果。遂转于我院进行治疗。经超声检测，LVEF：40%心功能很差，其MVR+TVP术后，二尖瓣生物瓣跨瓣压差增高并伴有中-大量反流，主动脉瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流，肺动脉压增高，右心及左房增大。主诊断其二尖瓣生物瓣关闭不全。
影像评估
二尖瓣生物瓣换瓣术后：原生物瓣似为进口生物瓣#29，生物瓣金属环平均内径26.4mm，外径31.1mm，瓣架高度20.0mm。
开口直径：23.5mm
主瓣与生物瓣长轴夹角55°
左房及左室左右径
左房及左室前后径
心肌厚度：7.3mm
新左室流出道直径：36.3mm
手术难点及策略
该患者为高龄换瓣术后，生物瓣衰败，需再次换瓣手术，心功能很差，常规手术出现大出血，循环崩溃风险较大，采用经心尖TAVR，心尖部粘连严重，可能出现心肌撕裂穿孔出血风险。另外，原心超提示原生物瓣有狭窄伴有瓣叶脱垂，为29号瓣，真实内径24mm，瓣膜型选择J-Valve25号瓣。其特点为对同轴性和瓣膜深度的把控尤其需要注意，也存在支架瓣膜难以定位锚定的可能。而针对术中的困难和风险也制定了相应的对策。
1、术中仔细分离粘连，避免出现心肌撕裂穿孔出血。注意同轴，3D TEE监控下释放瓣膜；
2、释放定位件并使其“入窦”后，旋回1号键，将外鞘顶住瓣架下缘，防止瓣膜释放时向心室侧回弹，脱出二尖瓣生物瓣瓣环；旋三号键，待瓣膜大部分缓慢自膨后稍松开1号键，使J-Valve瓣膜的瓣架整体自膨充分；
3、投照角度：三个瓣脚显影不充分，采取瓣脚重合（Overlap）投照角度（下面两个“圆圈”重合）方便入窦。
手术过程
预扩心尖后置入输送器
定位件入窦
旋回1号键，使鞘管“顶”在定位件根部
瓣架部分自膨后，稍退鞘管，令瓣膜充分膨胀
术前超声、影像显示大量反流
术后超声、影像提示反流明显改善
马量：研究表明，在二尖瓣位生物瓣置换术后的10~15年的时间里，约有30%的患者会发生人工瓣的结构性瓣膜毁损。而这类患者往往一般情况差，再次开胸手术死亡率和并发症的发生率远高于初次开胸手术，多数只能保守治疗。近年来介入治疗心脏瓣膜病技术蓬勃发展，其中以经导管主动脉瓣置换技术的发展尤为迅速。但二尖瓣因为解剖和病因机制更复杂，在器械研发和临床策略制定方面也更为困难。心外科手术行二尖瓣置换或修补仍是治疗明显二尖瓣反流患者的主要手段，但对于生物瓣衰败无法再次开胸手术的患者，通常会因为高风险被认为不适合传统外科手术。
李伟栋：J-Valve经心尖二尖瓣瓣中瓣技术的发展，为大量高危、不能耐受外科手术的二尖瓣反流患者带来福音,其独特定位件可将原来的瓣叶压低，降低LVOT梗阻发生率；无需oversize，短瓣架，不阻挡流出道；直径小，传导阻滞发生率低；有定位件保护，植入位置可以更深入左房，为LVOT留出空间。同时需要注意的是，在TMVR-VIV术中，确认原衰败瓣膜类型、衰败机制和严重程度至关重要，同时原衰败瓣膜有无可见透视标志物与瓣中瓣置入的错位率也息息相关，影响着后期可能出现的反流相关衰败。
专家简介
马量
浙江大学医学院附属第一医院
心脏大血管外科主任医师，博士生导师，瑞士洛桑大学医学院博士学位获得者。现任浙江大学医学院附属第一医院党委委员，心脏大血管外科支部书记，心脏大血管外科主任，心脏移植中心主任。2018年中国医师协会心血管外科好医师之“金刀”荣誉称号获得者。兼任浙江省医师协会心血管外科医师分会会长、浙江省医学会胸心外科学分会候任主任委员、亚洲心脏瓣膜病学会常委、中华医学会胸心外科学分会全国委员、中国心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会常委、中国医师协会器官移植分会委员、中国医师协会机器人外科医师分会委员，浙江省医学会器官移植分会委员等。
从事心胸外科的临床工作30年，完成心脏外科手术超万例，在成人心脏瓣膜病、先心病、冠心病、心脏肿瘤、主动脉夹层、房颤等心脏疾病的外科治疗积累了十分丰富的经验。尤其在微创心脏外科领域成绩斐然，带领科室发展迅速，在2020年度微创二尖瓣手术排名全国第二，连续5年举办心脏微创瓣膜手术全国直播演示。在心脏移植领域也独有建树，主刀百余例，主动脉阻断时间创全国最短纪录，2020年并完成全国最高龄78岁心脏移植。2021年完成全国首例心肌淀粉样变心肝联合移植。为浙江省和中国在心血管外科领域的发展和后备队伍建设不断贡献着力量。
获得浙江省科学进步二等奖、浙江省医药卫生科技二等奖等多个奖项，已发表SCI论文60余篇，申请授权专利2项。主持国家自然科学基金2项，浙江省重点研发项目1项，参与多项十二五、十三五国家重点研发计划。
李伟栋
浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学博士，主任医师，英国伦敦心脏病中心访问学者。目前担任浙江大学附属第一医院心脏大血管外科副主任、心脏移植中心副主任、微创中心副主任，心胸外科党支部副书记。兼任中华医学会胸心血管外科学分会全国青年委员、亚州心脏瓣膜病协会中国分会全国委员、国家结构性心脏病介入质量控制委员会委员、中国研究型医院学会互联网医院分会全国委员、浙江省医学会胸心外科学分会秘书兼青年委员会副主任委员、浙江省心血管外科医师协会常委兼总干事。
同时熟练掌握外科微创手术技术和内科介入技术，致力于为每一位患者提供最优化的微创治疗方案。至今已主刀完成各类心胸外科手术4千余例，手术效果优良，心脏瓣膜类手术微创化手术比例超过80%。成功完成多例全省及全国首例微创复合手术（全国首例经心尖TAVI联合同期肺癌根治术，全国首例经心尖mitralstitch”缘对缘+腱索”二尖瓣介入成形术，全国首例微创冠脉多支搭桥联合同期肺癌根治手术，华东区首例MitraFix经导管二尖瓣置换术等）。先天性心脏病介入封堵手术量全省心外科第一，省内首创24小时日间手术模式。在省内率先开展一站式房颤全腔镜微创射频消融加左心耳切除手术及瓣周漏封堵手术，手术数量和效果均居全国先进行列。另外，作为主要参与人，成功完成我省多例心脏及多器官联合移植手术。
近年来，主持及主参国家自然科学基金、省科技厅重大项目、省自然基金课题等共13项。以第一或通讯作者共发表SCI论文25篇（10分以上2篇，5分以上3篇），获浙江省科技进步二等奖及三等奖各一项。