抽吸新境界｜陈涛：抽吸导管局部给药处理PCI术中冠脉内血栓形成1例
2023-01-04 08:05

“有效改善心肌灌注水平”

“恢复冠脉血流的有力辅助工具”

如何在明确血栓抽吸定位基础之上，进一步挖掘其临床应用价值？

交流临床疑惑，分享学术新见。“抽吸新境界”系列课程正式上线！将邀请国内有着丰富临床诊疗经验的专家，结合理论与实践，畅谈血栓抽吸导管应用新理念，探索新场景。

特邀西安交通大学第一附属医院陈涛教授分享了一例病例。

简要病史


燕某，男性，47岁

陕西省西安市人，2022-07-12入院。

主诉：发作性胸痛3年，加重2天；

现病史：3年前活动时出现胸痛，呈闷痛，位于胸前区，手掌范围大小，持续3-5分钟左右，休息可缓解，未予重视及诊治，3年来上症间断发作。2天前安静休息时胸痛再发，向颈部及左上肢放射，程度较前剧烈，持续不缓解，伴大汗，恶心，就诊当地医院，行心电图检查提示“急性心梗“，”心肌损伤标志物升高“，给予”阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg“，为进一步诊治，今日转至我院；

既往史：糖尿病史8年，口服“二甲双胍、格列吡嗪”，未规律监测；

个人史：吸烟30余年，平均20支/天，未戒烟。

体格检查


全身查体：T36.6℃，P77次/分，R19次/分，   Bp124/72mmHg；

一般情况可，无皮肤湿冷，面色苍白，烦躁不安、颈静脉怒张；

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；

心界不大，心律齐，心音低，各瓣膜区未闻及杂音；

双下肢无水肿，病理征阴性。

入院后心电图


（发病2天）窦性心律，电轴左偏，V1-V3 QS型。

入院实验室检查



左室壁节段性运动异常

（前壁、前间壁）

左室整体收缩功能减低

初步诊断


冠状动脉粥样硬化性心脏病；

急性前间壁心肌梗死；

心功能Ⅰ级（killip分级）；

2型糖尿病。

诊疗计划


已过急诊时间窗，症状缓解；

完善相关检查；

冠心病二级预防治疗；

择期CAG备PCI术。

冠脉造影（入院当日）


病例特点及策略


临床特点：中年男性，急性前间壁心肌梗死。

冠脉病变特点：右冠优势、三支病变、LAD6-7段 重度狭窄，斑块破裂，D1 开口重度狭窄，LCX11-13 中度狭窄，RCA2段中度狭窄。

干预LAD犯罪血管，D1 预扩后DCB处理，急性心梗避免双支架处理。

手术过程


2.5*15mm预扩

预扩后

2.5*2.5mm DCB

2.5*22mm DES

支架后

3.0*15mm 后扩张

1. 是否是血栓？层流？夹层？

2. 哪里来的血栓？ACT不达标？支架贴壁不良，急性血栓？ACS患者高凝状态？易损血液？

立即测ACT，同时追加肝素1000U（术前肝素6500U，此时手术进行约30min）

ACT:419

基线造影

疑似血栓

相控阵IVUS检查


灰阶

彩色血流

IVUS证实为血栓，抽吸导管冠脉内溶栓。

1.替罗非班10ml，冠脉推注；

2.尿激酶原20mg+生理盐水10ml，冠脉推注。

冠脉溶栓后复查IVUS

冠脉溶栓后血栓减小

最终结果


术后继续替罗非班维持

抽吸导管可作为冠脉内给药的工具


三种常用的冠脉内给药方式比较


抽吸导管 ：

• 给药精准，可局部给药；

• 通过性好，尤其Export Advance 自带预置钢丝，增强输送性与抗折性；

• 若需要改善微循环，血管远端给予硝普纳等血管扩张剂，对体循环影响相对较小。

指引导管 ：

• 给药方便，快捷；

• 不能精准局部给药；

• 给硝普纳等血管扩张剂，对血压影响大。

球囊刺破 ：

• 对操作者相对要求较高，既要保证在球囊上刺破多个破口，利于药物通过，又要避免破口过大，损伤球囊完整性，导致脱落到冠脉内；

• 给药困难，阻力大。


总结


1.通过抽吸导管给药是冠脉内给药的一种高效安全的方式。可达到操作方便，精准治疗的目的。

2.腔内影像学在术中具有重要的辅助诊断价值，该病例为明确血栓提供了有力支持，尤其是彩色血流功能具有明显优势，为进一步治疗评估提供了帮助。对减少甚至避免术后并发症具有积极作用。

专家简介

陈涛

西安交通大学第一附属医院

医学博士，副主任医师，研究生导师。毕业于暨南大学临床医学系，2012年获西安交通大学内科学博士学位，期间公派赴美国埃默里大学(Emory University)医学院学习2年；中国医师协会心血管病内科医师分会预防与康复学组 委员，中华中医药学会介入心脏病学分会常务委员，中华中医药学会心血管病分会委员，陕西省中医药学会心血管病专业委员会副主任委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会委员，陕西省医师协会高血压专业委员会委员，陕西省中西医结合学会第一届脑心同治专业委员会 委员兼秘书，主持国家自然科学基金（面上项目）1项，省部级课题3项。发表SCI论文5篇。


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