王倩 河北医科大学第二医院
简要病史
男性，56岁。
主诉：间断胸闷胸痛4个月余；
现病史：4个月余前患者劳累后出现胸闷胸痛，症状多于活动时发作，症状多持续1-2min，伴背部不适，伴出汗，伴反酸、烧心，经休息后上述症状可缓解。1个月余前因胸闷胸痛加重就诊于我院，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 冠心病”。行冠脉造影示“三支病变”，行回旋支PCI术；
既往史：高脂血症2年余，口服阿托伐他汀治疗；
造影及血运重建史：1个月前行冠脉造影示“三支病变”，行回旋支PCI术。
检查结果
【体格检查】T36.5℃，P65次/分，R18次/分，BP107/79mmHg；心肺腹查体未见阳性体征；
【实验室检查】血脂：TC 4.85mmol/L，TG 2.99mmol/L， LDL 3.05mmol/L；余指标未见异常；
【辅助检查】超声心动图：LA 35mm，LV 47mm，LVEF 61.3%，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全。
临床诊断及用药
【临床诊断】冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 ；高脂血症。
【用药情况】阿司匹林肠溶片 100mg 1/日，替格瑞洛 90mg 2/日；阿托伐他汀钙 20mg 1/晚；单硝酸异山梨酯片 20mg 2/日，琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg 1/日；泮托拉唑肠溶片 40mg 1/日。
冠脉造影（首次入院）
讨论
1、CABG or PCI？
2、如选择PCI，优先开通哪根血管？
3、技术难点及应对策略?
手术策略和器械选择
患者拒绝CABG术；
手术策略：先开通回旋支；
后续术式操作：择期复查冠脉造影，决定是否干预前降支，进而决定是否直接开通右冠脉；
技术难点：双支CTO。
介入经过及结果（LCX开通过程）
SION blue导丝，corsair微导管
更换Fielder XT-A导丝
2根SION blue导丝，2.0*20mm预扩球囊，2.5*15mmNC球囊，2.25*13mm棘突球囊预扩张。
由远及近植入2.25*14mm，2.25*18mm，2.25*30mm共3枚药物支架，应用2.5*15mm，2.75*15mm非顺应性球囊进行后扩张。
介入即刻结果（LCX开通后CAG）
介入治疗后即刻OCT结果（LCX开通后）
复查CAG-LCA（LCX PCI术6周后）
LCX PCI术后6周，复查冠脉造影示：LCX支架通畅，LAD病变似较前好转，预开通RCA CTO。
双侧造影显示闭塞段情况
右冠脉 7F AL1 Guiding；左冠脉7F EBU3.5 Guiding。
RCA介入经过
经右冠脉微导管应用FIELDER XTA/GAIA1/GAIA2及UB3导丝尝试，导丝进入内膜下。
启动逆向PCI。应用SION，SIONBLACK导丝尝试，导丝不能通过回旋支心外膜侧支。
送微导管至间隔支侧枝，应用SION导丝通过侧枝至右冠脉远端。
应用CONQUESTPRO12导丝通过闭塞段进入前向Guiding。
逆向应用UB3，GAIA3导丝不能通过闭塞段，应用CONQUESTPRO12导丝逆向通过闭塞段。
CONQUESTPRO12导丝进入Telescope™导引延长导管，进而进入前向Guiding，后跟进逆向微导管。
前向UB3导丝穿逆向微导管，更换为工作导丝，前向送入双腔微导管，应用SIONBLUE导丝到达左室后支远端。
IVUS验证导丝全程位于真腔
于右冠脉植入2.75*33mm，3.0*33mm，3.5*30mm药物支架，应用3.0*12mm，3.5*20mmNC球囊后扩张。
经验体会及总结
● 此例患者为回旋支及右冠脉双支闭塞，冠脉供血储备能力差，手术难度高；
● 患者回旋支闭塞且迂曲钙化明显，经过反复球囊扩张后，植入支架，随访效果较理想；
● 患者右冠脉自近段闭塞，前向导丝不能进入远端真腔，在Telescope™的辅助下，逆向导丝较顺利的穿入右冠脉前向Guiding，是逆向PCI成功的关键环节之一。
专家介绍
- 王倩 -
河北医科大学第二医院
医学博士，副主任医师，河北省老年医学会心力衰竭专委会副主委，河北省老年医学会心血管介入专委会委员，河北省生物医学工程学会心律学分会委员。河北省行为医学分会行为临床学组委员。发表SCI论文数篇，主持及参研省、市级课题多项，获河北省科学技术奖二等奖1项，河北省医学科技奖一等奖1项。擅长冠心病，各种心律失常，心力衰竭等疾病的诊断与治疗，具有丰富的临床工作经验。