嘉境 · 瓣旅｜中国医大一院瓣膜介入团队成功应用TaurusElite完成严重横位心、冠脉高风险PCI+TAVR一站式手术一例

严道医声网 2023-01-23 20:27

2023年1月16日，中国医科大学附属第一医院孙英贤教授、郭亮教授瓣膜介入团队成功为一例Type0型二叶瓣+81°严重横位心＋冠脉高风险＋冠脉重度病变的高难度复杂病例进行了TaurusElite经导管主动脉瓣系统植入及PCI的一站式手术。术中孙英贤教授、郭亮教授带领多学科团队紧密配合、密切协作，手术顺利成功，瓣膜植入后患者血流动力学有效改善，微量瓣周漏，超声提示平均跨瓣压差为7.72mmHg，手术效果理想，该手术将为患者带来更加长远的临床获益！

患者资料

患者女性，77岁，因气短4年余，胸痛加重3个月加重2天入院。

心脏超声示：Type0型二叶式主动脉瓣，主动脉瓣狭窄（重度），有效瓣口面积为0.48cm²，Vmax 5.7m/s，MPG 83mmHg，EF 67%。

主动脉瓣重度狭窄；升主动脉显著增宽；左室心肌显著增厚，左房大，二尖瓣轻度反流；左室舒张功能减低；左室容量较小，射血分数正常。

诊断：瓣膜病；重度主动脉瓣狭窄。

术前CT评估

CT动态预览：

主动脉根部测量：

CT特点：

1.Type 0型二叶式主动脉瓣，左右冠同窦，瓣叶轻中度钙化伴增生肥厚，钙化呈偏心性分布，主要分布于瓣叶边缘及后壁交界附着缘；

2.流入端基本呈桶状，主动脉瓣环与水平面夹角81°，严重横位心，主动脉弓部夹角与弓距尚可；

3.瓦氏窦内径尚可，窦管交界内径尚可，升主扩张，最大径约47.5mm，位于瓣上53mm附近；

4.左右冠开口高度均稍低，左右冠切线位瓣叶长度＞冠脉开口到瓣叶附着缘距离；冠脉可见散在钙化。

瓣上测量：

瓣叶轻中度钙化伴增生肥厚，钙化呈偏心性分布，主要分布于瓣叶边缘及后壁交界附着缘。

弓部及入路评估：

入路血管：主动脉弓部夹角与弓距尚可，双侧髂动脉明显扭曲、散在钙化，入路血管直径良好，胸主可见明显迂曲，成角约63°。

病例特点及手术难点

1.Type 0型二叶瓣，瓣叶轻中度钙化伴增厚粘连，存在人工瓣膜形变、瓣环撕裂及根部损伤风险；因钙化分布不均匀及瓣口形态限制，存在人工瓣膜位移风险，人工瓣膜锚定难度较高，少到中量瓣周漏可能；

2.左右冠开口高度稍低且同窦，左右冠切线位瓣叶长度＞冠脉开口到瓣叶附着缘距离，结合瓣叶长度、瓦式窦内径及形态结构综合分析，双侧冠脉均存在一定堵塞风险，右冠风险更高，术中结合球扩结果，必要时进行冠脉保护，且Type0 型二叶瓣，左右冠同窦，右冠开口接近对合缘，由于解剖因素，术中行右冠保护难度较高；

3.左室心腔稍小，EF67％，术前适当补液，术中关注血流动力学变化，警惕循环崩溃风险；

4.81°严重横位心伴升主扩张，主动脉弓距和弓部夹角尚可，预估输送系统过弓难度一般，跨瓣难度升高，备 Snare辅助；

5.双侧髂动脉明显扭曲、散在钙化；胸主可见明显迂曲，成角约63°，输送系统通过性难度升高，必要时使用长鞘越过迂曲。

手术策略

1.采取全麻监测，经食道超声的手术方式；

2.TAVR前进行冠脉造影，同期进行冠脉病变干预，因右冠堵塞风险较高，TAVR前需进行右冠保护；

3.常规右侧股动脉为主入路，左侧辅助入路，超硬导丝辅助大鞘植入前，可关注超硬导丝对胸主迂曲的改善情况，若明显改善，正常植入普通大鞘；若改善不明显，则选用长鞘以覆盖胸主迂曲；

4.跨瓣角度采用LAO 0° CAU 35° 双窦展开位；

5. 使用18mm球囊预扩，预扩角度采用LAO 8° CRA 10° 左冠切线位；

6. 预装AV23瓣膜，释放角度采用LAO 0° CAU 35° 双窦展开位，释放高度预估瓣环0位左右，释放至工作位（75％）后调整至正交体位（LAO 12° CRA 30°左右）进一步确定人工瓣膜形态及瓣膜稳定性，充分利用瓣膜系统部分及完全可回收功能，确认瓣膜基本稳定及瓣周漏效果后再完全释放；

7.手术结束后造影评估入路血管情况，避免遗漏血管并发症情况；

8.术后经胸超声进一步评估瓣膜植入深度、跨瓣压差、有无瓣周漏等相关参数；常规生命体征监测，密观病情变化。

术中影像

LCA造影，LAD、LCX重度狭窄合并钙化

RCA造影

LAD高速旋磨

冠脉造影，LAD、LCX PCI术后狭窄改善

考虑右冠风险，先行右冠保护

10mm外周球囊初步预扩后，18mm球囊再行预扩

输送器顺利过弓、跨瓣

瓣膜预释放后，瓣上2mm左右初始定位，开花逐步释放至工作位

瓣膜工作位双角度造影，瓣架位置形态良好，冠脉灌注正常

瓣膜释放后，窦内造影，RCA灌注正常，撤出右冠保护

最终造影，瓣膜形态良好，冠脉无遮挡，超声提示平均跨瓣压差7.72mmHg，无明显瓣周漏

郭亮教授寄语

这是一例富有挑战性的重度AS合并CAD的手术，患者LCX及LAD重度狭窄合并钙化，同时主动脉瓣重度狭窄，心脏严重横位，心腔结构较小，瓣叶增厚。所以在对冠脉的保护治疗、瓣膜的贴合稳定以及术中的精细操作和精准评估都提出了很高的要求。最终在团队的密切配合下，无需SNARE辅助顺利过瓣，瓣膜释放定位精准，一次完成，未使用可回收功能，未植入永久起搏器。手术取得圆满成功。手术的成功也离不开沛嘉TaurusElite瓣膜的优良表现，从术中输送器过弓跨瓣的柔顺性到瓣膜释放时的稳定性，都体现了金牛瓣优秀的产品设计，虽然未能使用上TaurusElite的可回收功能，但也为我们手术提供了信心和保障，希望未来金牛瓣可以更多的应用于临床，造福更多的患者。

专家简介

孙英贤

中国医科大学附属第一医院

心内科主任，内科学教研室主任，中国医科大学内科学科带头人，国际欧亚科学院院士，二级教授、主任医师、博士生导师、医学博士。

主要社会兼职为中国医师协会高血压专业委员会主任委员、中华医学会心血管病分会常委、辽宁省医学会心血管病学分会主任委员、中华高血压杂志副主编、《Journal of Translational Internal Medicine》（SCI收录杂志）副主编。

郭亮

中国医科大学附属第一医院

副教授、副主任医师、硕士生导师。美国印第安纳大学附属医院心脏中心访问学者;中华医学会结构性心脏病学组委员;辽宁省医学会心血管病分会青年委员;医促会精准心血管病分会青年委员;辽宁省生命科学学会心血管病委员会委员;亚太结构性心脏病俱乐部会员:国家卫计委介入培训导师。擅长冠心病介入治疗及经皮主动脉瓣介入治疗术。

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